冠状动脉内径及迂曲与原发性微血管性心绞痛的相关性研究

崔建国，梁淑芹，杨倩倩，石斗飞，徐文文，齐洁，马慧，闫晓红，毛艳华，张清潭

本文要点：

本研究通过对既往造影患者回顾性分析，探讨原发性微血管病性心绞痛（MVA）患者与冠心病（CAD）及非冠心病（NCAD）患者临床特征的差异，结果显示，相较于CAD、NCAD患者，原发性MVA患者年龄更小，女性占比更多，平均冠状动脉近段内径更大，冠状动脉更迂曲，高血压、糖尿病等传统危险因素较少；高血压、糖尿病与原发性MVA独立负相关，Hb、平均冠状动脉近段内径、冠状动脉迂曲与原发性MVA独立正相关。结合本研究结果，笔者认为冠状动脉迂曲可能为原发性MVA的继发表现而不是原因。

微血管性心绞痛（MVA）不是一个新的概念，其早在1988年就被提出［1］，指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或有心肌缺血实验室证据的临床综合征。目前有学者甚至认为MVA的概念可以进一步延伸，比如完全血运重建后仍有心绞痛、心脏移植后发生心绞痛以及应激性心肌病均属于MVA的范畴［2］。目前对于MVA的认识越来越深入，普遍认为其与微血管内皮损伤、激素变化、炎性因子及自身免疫等因素有关［3-4］，各种病因导致冠状动脉微循环阻力显著增加，微循环供血不足，最终导致心绞痛的发生。因为微血管在冠状动脉造影下不可视，所以一般采用微血管阻力指数等指标反映微血管功能状态。国内外对于MVA的临床特点尤其冠状动脉造影特点研究较少。本研究尝试探讨原发性MVA的临床特点，冠状动脉内径及迂曲与原发性MVA的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为病例对照研究。选取2008年12月—2010年9月在滨州医学院附属医院行冠状动脉造影的患者，剔除临床资料不完整患者后共纳入1 361例。根据冠状动脉造影结果计算SYNTAX评分，大于0分者纳入冠心病（CAD）组，等于0分者再按照临床标准［5］分为MVA组及非冠心病（NCAD）组。最终MVA组104例、NCAD组427例及CAD组830例。本研究经滨州医学院附属医院科研伦理委员会审批通过。

1.2 MVA的临床诊断标准［5］（1）心肌缺血症状：劳累和/或静息心绞痛以及心绞痛的等同症状，如气促；（2）冠状动脉造影显示无阻塞性冠状动脉疾病（冠状动脉狭窄＜50%或血流储备分数＞0.80）；（3）心肌缺血的客观证据：胸痛发作期间缺血性心电图改变；（4）冠状动脉慢血流现象，定义为TIMI帧数＞25帧/s。

1.3 基线资料 收集患者一般资料、既往病史、血常规及大生化资料，根据冠状动脉造影结果计算SYNTAX评分、平均冠状动脉近段内径；计算慢血流患者的血流帧数。

1.3.1 SYNTAX评分 根据冠状动脉造影结果，采用SYNTAX评分系统对每支血管病变程度进行定量评分［6］。采用在线评分系统进行SYNTAX评分［7］。运算法则包含12个问题：前3个问题为冠状动脉优势型、病变数以及病变的血管节段数。每个病变可能累及1或多个节段，通过累及的节段计算出每个病变的积分。后9个问题为病变的不良特征，根据不良特征得出每个病变的积分。将每个病变积分相加得出SYNTAX积分。

1.3.2 平均冠状动脉近段内径［8］利用冠状动脉造影主机自带的定量冠状动脉造影（QCA）工作站计算前降支、回旋支、右冠状动脉近段内径。Judkins冠状动脉导管的体部用于校准，由两名术者独立测量冠状动脉内径，取三支冠状动脉近段内径的平均值为平均冠状动脉近段内径。

1.3.3 冠状动脉迂曲 定义为至少1个冠状动脉主干在心脏舒张期存在≥3个弯曲，与主支血管走行夹角≥ 90°［9］。

1.3.4 TIMI血流帧数计算 常规多体位投射行冠状动脉造影，并以DICOM格式记录保存。由两名术者独立应用QCA系统参考GIBSON等［10］提出的TIMI血流计帧法记录每支冠状动脉TIMI血流帧数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0软件包进行统计学处理。采用Excel表建立数据库。符合正态分布的计量资料以（x± s）表示，三组间比较采用单因素ANOVA检验，组间两两比较采用SNK-q法。计数资料以相对数表示，三组间比较采用R×C表χ2检验，组间两两比较采用χ2分割法。影响因素的探讨采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较 三组之间冠状动脉优势组成、总胆固醇（TC）、尿酸（UA）、总胆红素及总胆汁酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。MVA组与CAD组的平均年龄、高血压比例、糖尿病比例、平均冠状动脉近段内径、冠状动脉迂曲比例、红细胞沉降率（ESR）、血红蛋白（Hb）、中性粒细胞／淋巴细胞比值（NLR）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、血糖（Glu）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。MVA组与NCAD组性别、平均年龄、高血压比例、糖尿病比例、吸烟史、平均冠状动脉近段内径、冠状动脉迂曲比例、Hb比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 原发性MVA的影响因素分析 以疾病分组（赋值：MVA=1，NCAD=2，CAD=3）为因变量，纳入性别（赋值：女性=1，男性=0）、年龄（赋值：≤53岁=1，54～59岁=1，60～68岁=3，≥69岁=4）、高血压（赋值：有=1，无=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、吸烟史（赋值：有=1，无=0）、平均冠状动脉近段内径、冠状动脉迂曲（赋值：有=1，无=0）及ESR、Hb、NLR、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、Glu（赋值：连续变量）为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示，相对于CAD组，平均冠状动脉近段内径、冠状动脉迂曲、Hb、女性、高血压、糖尿病及LDL-C是原发性MVA的独立影响因素（P＜0.05，见表2）。相对于NCAD组，平均冠状动脉近段内径、冠状动脉迂曲、Hb、Glu、高血压、糖尿病是原发性MVA的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.3 冠状动脉迂曲的影响因素分析 以冠状动脉迂曲为因变量（赋值：有=1，无=0），以性别（赋值：女性=1，男性=0）、年龄（赋值：≤53岁=1，54～59岁=1，60～68岁=3，≥69岁=4）、高血压（赋值：有=1，无=0）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、吸烟（赋值：有=1，无=0）、平均冠状动脉近段内径、总胆红素、总胆汁酸、ESR、Hb、NLR、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、Glu为自变量，先行单因素Logistic回归分析，结果显示，MVA、平均冠状动脉近段内径、女性、高血压、吸烟、HDL-C是冠状动脉迂曲的影响因素（P＜0.05，见表4）。然后将P≤0.10的变量代入多因素Logistic回归方程，结果显示原发性MVA、女性、高血压及HDL-C是冠状动脉迂曲的独立危险因素（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

MVA早在1988年就被CANNON等［1］提出，但之前未引起足够重视，或者因为存在概念混淆，使得相关研究不足。直到2012年由美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）等学会发布的指南中正式提出MVA的概念及基本病理生理机制［11］，后续相关研究才逐渐增多。文献报道冠状动脉微循环障碍与冠状动脉迂曲引起血流剪切力改变造成的血管内皮损伤有关［12］，也有研究认为冠状动脉内径的增大可能促进了冠状动脉慢血流的产生，进而影响了微循环的灌注［13］，其基本原理主要与泊肃叶定律有关，但主要影响局部大血管，难以解释血管内径增大及迂曲导致冠状动脉微循环功能障碍。

目前普遍认为MVA的发病机制与冠状动脉微循环功能障碍及冠状动脉储备能力降低有关。本研究发现，MVA组患者冠状动脉迂曲比例、平均冠状动脉近段内径、Hb明显高于CAD组和NCAD组，多因素Logistic回归分析显示以上指标为原发性MVA的独立影响因素。同时冠心病传统危险因素（如高龄、高血压、糖尿病等）在原发性MVA患者中发生比例偏低，且多因素Logistic回归分析示年龄、高血压、糖尿病与原发性MVA呈负相关，这与部分文献结果一致［14］。有研究显示冠状动脉迂曲与冠状动脉粥样硬化呈负相关，因此不能用冠状动脉粥样硬化导致的内皮功能障碍来解释冠状动脉内径增大及冠状动脉迂曲［15］。微循环功能障碍导致冠状动脉血流变慢，血液淤滞导致无明显粥样硬化的冠状动脉内径增大，而扩大的冠状动脉中膜通常变薄，血管弹性下降从而发生迂曲［16］。本研究发现MVA组患者平均冠状动脉近段内径及冠状动脉迂曲比例明显高于CAD组及NCAD组。进一步分析发现原发性MVA、女性、高血压、HLD-C是冠状动脉迂曲的独立危险因素。可能因为女性和HDL-C为冠状动脉粥样硬化的保护因素，可减少冠状动脉粥样硬化，使血管壁保持一定的弹性。在存在冠状动脉微循环功能障碍情况下，高血压可加重慢血流及冠状动脉内径增大造成的血液淤滞，同时高Hb水平进一步增加了血液黏滞度，最终导致冠状动脉迂曲。根据本研究以上结果，笔者推测微循环障碍造成了冠状动脉内径的增大以及冠状动脉迂曲，而不是冠状动脉内径增大和冠状动脉迂曲造成了MVA。

表1 三组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of three groups of patients

表2 原发性MVA影响因素的多因素Logistic回归分析aTable 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of primary MVA and CAD

表3 原发性MVA影响因素的多因素Logistic回归分析bTable 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of primary MVA and non-CAD

表4 冠状动脉迂曲影响因素的单因素Logistic回归分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis of factors related to tortuosity of coronary artery

表5 冠状动脉迂曲影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors related to coronary artery tortuosity

另外本研究同样发现相对于男性，女性更易发生MVA，可能的机制为女性对乙酰胆碱更敏感，更易发生微血管舒张功能障碍［17-19］。MVA组患者Hb高于CAD组，提示MVA的发生与血液黏滞度升高有关。本研究还发现MVA患者平均年龄小于CAD组及NCAD组，这可能与年龄越小冠状动脉粥样硬化程度越轻有关，目前尚无相似文献报道。另外本研究还发现虽然高血压、糖尿病等危险因素与原发性MVA呈负相关，但MVA组与NCAD组比较，MVA组的Glu明显升高，提示Glu参与了冠状动脉微循环障碍［20］。

本研究重点描述了冠状动脉动脉的造影结构特征与原发性MVA的相关性，第一次提出了与以往相反的观点，认为平均冠状动脉近段内径增大以及冠状动脉迂曲的发生主要是微血管病变的结果而不是原因，但尚不能排除冠状动脉的形态学改变可进一步造成微循环功能障碍。

本研究为回顾性研究，仅应用冠状动脉造影及实验室检查留存结果进行分析，结果存在一定的局限性。下一步研究可应用血管内超声、光学相干断层扫描、冠状动脉血流储备分数等腔内检查进一步明确及评估原发性MVA患者血管形态及功能状态。

作者贡献:崔建国负责研究的构思及设计，研究的可行性分析，统计分析及文章撰写；张清潭对文章整体负责，石斗飞、马慧、闫晓红监督管理；梁淑芹、杨倩倩、徐文文、齐洁进行数据收集、统计学处理；毛艳华进行结果的分析与解释、论文的修订。

本文无利益冲突。