平喘化痰汤联合肺康复治疗卒中肺部感染后气管切开临床观察※

沈坤炜 李 慧 范德辉 苏美意 卢桂梅

(广州中医药大学2017级硕士研究生，广东 广州 510006)

卒中是由于脑血管突然破裂或阻塞导致血液不能在大脑有效循环而引起脑组织损害的急性脑血管疾病，严重者出现心肺损害[1]。气管切开术是一项用于急性卒中患者合并肺部感染或呼吸功能障碍的紧急抢救措施，是建立有效通气、维持自主呼吸和充足氧供的保障[2]。但是，气管切开患者失去上呼吸道保护而通过气管套管直接与大气接触，病原菌易通过此通道进入肺部，加重感染，从而危及生命[3]。因此，在感染急性期寻求积极的综合治疗方法有重要意义。2018-04—2019-07，我们采用平喘化痰汤联合肺康复治疗卒中肺部感染后气管切开40例，并与西医常规治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中诊断标准[4]：头颅CT或MRI提示低密度灶或缺血性梗死灶；有动脉粥样硬化病史；偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。肺部感染诊断标准[4]：有咳嗽、咯痰等症状；体温超过37.3 ℃；肺部实变体征及干、湿性啰音；血常规白细胞计数>10×109/L；X线胸片或肺部CT提示肺部斑片状或磨玻璃样阴影，伴或不伴胸腔积液。诊断至少有影像学依据及其他任意一项，并排除肺部其他相关疾病。

1.1.2 纳入标准 卒中肺部感染后气管切开者；年龄40～70岁者；不需要呼吸机辅助通气，生命体征平稳者；无认知功能障碍，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 吞咽功能障碍者；既往肝、肾功能损伤者；严重心脏疾病者；有肺癌、肺大泡等其他呼吸道疾病者。

1.2 一般资料 全部80例均为广东省第二中医院呼吸科(45例)和康复科(35例)卒中肺部感染后气管切开住院患者，按照随机数字表法分为2组。观察组40例，男26例，女14例；年龄40～70岁，平均(55.0±10.7)岁；原发病：脑梗死32例，脑出血8例；原发病病程5～20 d，平均(11.54±2.62) d。对照组40例，男25例，女15例；年龄40～70岁，平均(56.0±11.2)岁；原发病：脑梗死33例，脑出血7例；原发病病程4～18 d，平均(11.08±2.77) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗，包括氧疗、气道湿化、平衡电解质、营养供给、抗生素(根据病原学结果选用)。给予气管切开术常规护理等。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加平喘化痰汤联合肺康复治疗。平喘化痰汤药物组成：紫苏子10 g，半夏9 g，白前10 g，射干5 g，厚朴10 g，陈皮6 g，甘草6 g，生姜9 g，肉桂10 g。乏力汗多者加五指毛桃20 g、山茱萸20 g;身痛恶寒者加麻黄9 g、白芷10 g；畏寒者加炮姜10 g、狗脊10 g；痰黄黏者加天竺黄15 g、海浮石20 g。日1剂，采用广东一方制药厂免煎颗粒剂，热水冲200 mL,分2次饭后2 h温服。

肺康复训练。①体位引流：结合肺部查体或影像学资料，评估患者需要引流的部位，选择正确的引流体位，每次保持10～15 min。②手法排痰：叩击排痰，患者健侧卧位，医者手五指并拢成杯状，对背部做有节律的叩拍，100～240次/min，力度以患者舒适为度；振动排痰，医者双手紧贴患处胸背部做手法振动，振动频率300～500次/min。③主动循环呼吸技术：医者指导患者先放松上胸部和肩部，用下胸部及膈肌进行缓慢呼吸；强调吸气的深吸气动作，在深吸气末维持3 s；在呼气时用力呵气2次，随后呼吸控制将残余气体缓缓排出。④呼吸训练器[博谊(上海)工业有限公司]训练：首先医者对患者讲解、指导本干预方法的内容并取得患者配合。呼吸训练器连接吸氧管，流量为5 L/min，必要时在训练之前吸痰1次。连接呼吸训练器与气管套管，嘱患者平静呼吸3次后用力吸气，浮球会因负压向上移动，显示最大刻度为深吸气量，呼气时将呼吸训练器倒置，嘱患者最大吸气后用力呼气，所示刻度为最大呼气量[5]。每日3次，每次持续12～15 min，训练强度根据患者耐受程度，以轻度疲乏为宜。⑤吐纳法：在患者静坐或静卧时进行，指导患者吸气时用意念将所吸之气沉入腹部，呼气时用意念将气提升至头部，且过程柔缓持续，尽量将废气排出，全过程精神内守，澄心定思。

注意事项：训练应安排在餐前或餐后2 h进行，避免胃肠道反流造成误吸和引起胃肠道不适。训练过程中，密切观察患者的面色、呼吸是否平顺及血氧饱和度的变化。如果出现异常，立即暂停训练，予吸氧，痰多时予床旁吸痰。床旁备用呼吸球囊面罩、负压吸痰器等急救设备。

1.3.3 疗程 2组均治疗14 d为1个疗程。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后咳嗽咯痰、呼吸困难评分，血氧饱和度，最大吸气量及最大呼气量情况。症状评分[5]，咳嗽咯痰、呼吸困难：日夜间均无咳嗽咯痰、呼吸困难，各记0分；1～2次短暂咳嗽，在入睡或清晨时咳嗽咯痰，无明显呼吸困难，各记1分；2次以上咳嗽咯痰，因咳嗽导致夜间惊醒或早醒，较大康复训练时出现呼吸困难，各记2分；频繁咳嗽咯痰，夜间大部分时间有咳嗽咯痰，轻度康复训练出现呼吸困难，各记3分；严重咳嗽咯痰，夜间部分入睡、静息状态下出现呼吸困难，各记4分。血氧饱和度测定：治疗前后抽取患者动脉血，采用万孚BGA-101血气分析仪(厦门海菲生物科技有限公司)检测。最大吸气量、最大呼气量测定：指导患者用呼吸训练器进行吸气和呼气，记录用力吸气和呼气时浮球最大刻度值。

1.5 疗效标准 显效：影像学阴影面积完全吸收或基本吸收；有效：阴影面积较治疗前吸收≥30%；无效：阴影面积较治疗前吸收<30%或阴影面积增大[6]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后咳嗽咯痰、呼吸困难评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后咳嗽咯痰、呼吸困难评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组咳嗽咯痰、呼吸困难评分均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血氧饱和度比较 观察组治疗前血氧饱和度(91.1±1.1)%，治疗后(99.5±0.5)%；对照组治疗前血氧饱和度(90.8±0.9)%，治疗后(95.6±0.8)%。治疗后2组血氧饱和度均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后最大吸气量、最大呼气量比较 见表3。

观察组(n=40)治疗前治疗后对照组(n=40)治疗前治疗后最大吸气量442±1171 152±77∗△451±134683±86∗最大呼气量467±1641 664±224∗△434±132812±154∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组最大吸气量、最大呼气量均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

卒中患者由于卧床、吞咽功能障碍等原因容易出现肺部感染，严重者需要进行气管切开。气管切开患者能否更好地控制感染关系到下一步康复治疗，进而恢复功能回归社会。目前，临床治疗存在重视控制感染而轻视肺功能的锻炼[7]。卒中肺部感染后气管切开主要病机为痰涎壅肺，肾阳不足。痰涎壅阻于肺，肺肃降功能失常出现呼吸困难，肾不纳气则呼吸困难明显。卢桂梅认为，肝气升发不足导致肺气下降无力；肝气升发太过导致肝肺枢转失常，亦致肺气不降；肾气随肝气的升腾作用实现纳摄功能，失常则肝升太过，肾气不得纳，肺气不得清，出现咳嗽、呼吸不畅。卒中后患者肝气虽已较前平缓，但肺的肃降、肾的摄纳功能未复，故治以清肺纳肾并用，使肺能清肃，肾能蛰藏，则喘咳能平[8]。平喘化痰方由苏子降气汤化裁而成，方中紫苏子降肺气，消壅滞之痰涎；半夏燥湿化痰降逆；厚朴宽胸除满，平喘；陈皮燥湿化痰；白前降逆化痰，兼宣肺气；肉桂温肾纳气，温补下元；生姜宣散肺寒；射干清热定喘，清肺之热痰；甘草和中益气，调和药性。诸药合用，清上纳下，降气平喘。现代药理研究表明，紫苏子具有良好的镇咳、祛痰、平喘作用[9]；半夏有止咳平喘、抗炎、镇静等作用[10]；陈皮具有祛痰、减少平滑肌痉挛性收缩等作用[11]；肉桂具有扩张血管、抗菌、抗氧化等多种药理作用[12]；厚朴中厚朴酚具有明显的抗炎抗菌作用[13]；射干可降低毛细血管通透性和抑制炎症[14]；生姜具有抗炎、抑菌、止吐作用[15]。临床试验证实，苏子降气汤加减可有效降低肺部炎症患者C-反应蛋白水平，对喘证患者的喘息症状有缓解作用[17-18]。动物实验发现，苏子降气汤能使慢性支气管炎小鼠炎症因子白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平显著下降，抑制炎症过程[18]。

肺康复主要用于各种原因导致的呼吸功能下降或丧失[19]，能帮助患者顺利排痰，增强肺通气功能，改善呼吸肌肌力、耐力及协调性[20]，建立有效的呼吸方式，纠正病理性呼吸，促进痰液排出[2]。通过呼吸训练器训练，增加呼吸肌的力量、肺活量及吸氧能力[21]。呼吸训练器在训练中吸气量和呼气量为具体数值，患者通过直接观察数字的变化了解训练的成果，增加患者训练的成就感与配合度，使患者对病情持乐观态度，在心理方面也有积极疏导作用。吐纳法源于“元气一元”论，如“纳气以凝精，保气以炼形”，其机要在保元气、服清气。在吐纳时应随天时而变，如随每日生气而吐纳、随季节人体脏腑之气而变。全过程要求周围环境安静，患者守神定息，姿势舒缓，吸气时意念集中于下丹田(气海)，呼气时意念在上丹田(百会)[22]。在用吐纳法控制呼吸时调动膈肌适当做功，同时激活肋间内外肌、腹部核心肌群，有助于保持患者呼吸力量。有研究表明，呼吸吐纳联合穴位按摩对术前患者焦虑状态有改善[23]。在吐纳全过程保持澄心静志，起到调心作用，有助于改善患者消极情绪[19]。

本观察结果表明，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后观察组咳嗽咯痰、呼吸困难评分均低于对照组(P<0.05)，血氧饱和度、最大吸气量、最大呼气量均高于对照组(P<0.05)。说明平喘化痰汤联合肺康复可以有效改善卒中肺部感染后气管切开患者咳嗽咯痰、呼吸困难症状，提高最大吸气量和最大呼气量，改善肺通气、换气功能。

本研究证明，平喘化痰汤联合肺康复治疗卒中肺部感染后气管切开效果明显，能有效控制感染及增强肺功能，值得临床推广应用。