万氏温胆汤口服、中药熏洗联合现代康复训练治疗风痰阻络型卒中后肢体运动功能障碍临床观察※

潘 微 王 非

(湖北省武汉市中医医院脑病科，湖北 武汉 430014)

卒中属急性脑血管疾病，多发生于中老年人，在我国每年发病率达246.8/10万人[1]，是因脑血管突然破裂或阻塞导致脑组织无法获得正常血流供应，而引起脑组织损害的一类疾病。卒中包括缺血性卒中、出血性卒中两大类，其中缺血性卒中居多，占卒中总数的60%～80%[1]。卒中患者遗留言语、运动、吞咽、认知等多方面障碍，以肢体运动功能障碍最常见，其直接导致患者生活无法自理，给家庭和社会带来沉重负担。卒中后肢体运动功能障碍程度越重，患肢发生肿胀的几率越高[1]。患肢肿胀以末梢肢体肿胀为主，多伴有疼痛、麻木、关节僵硬等，直接加重患肢疼痛，影响康复治疗效果。现代医学治疗以现代康复训练为主，在此基础上发挥中医传统医学优势，寻求一种安全、经济、行之有效的治疗方案，对卒中患者的康复具有重要的医学及社会意义。万远铁教授为第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其在温胆汤的基础上化裁万氏温胆汤治疗脑病疗效确切。2017-08—2018-08，我们应用万氏温胆汤口服、中药熏洗联合现代康复训练治疗风痰阻络型卒中后肢体运动功能障碍60例，并与现代康复训练治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]，肢体运动功能障碍诊断标准参照《瘫痪康复评定手册》[3]，经CT或MRI确诊肢体有明显运动功能障碍。中医诊断参照《中医内科学》[4]、《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]中中风的诊断标准，辨证为风痰阻络型[5]：突发偏身麻木或无力，口舌斜，言语不利，并伴有头晕目眩，痰多而黏，舌质黯淡，舌苔白腻，脉弦滑。

1.1.2 纳入标准 ①符合以上中医、西医诊断标准及辨证标准；②年龄40～80岁；③患者均患肢出现肿胀；④意识清醒，生命体征平稳；⑤近3个月未参加过其他临床研究；⑥本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者或直系亲属自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并严重心、肝、肾、免疫系统原发病者；②病情恶化，出现新的梗死或出血者；③精神病或有严重认知功能障碍患者；④酒精过敏及过敏体质者。

1.1.4 剔除标准 ①未按规定治疗方案完成治疗者；②因病情变化需采取紧急措施者；③误诊或发现不符合纳入标准者。

1.2 一般资料 全部120例均为我院脑病科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男32例，女28例；年龄最大79岁，最小45岁，平均(56.02±1.18)岁；病程最长62 d，最短7 d，平均(33.15±5.69) d；缺血性卒中40例，出血性卒中20例；运动功能障碍：左侧肢体35例，右侧肢体25例；合并原发性高血压37例，2型糖尿病22例，高脂血症29例，动脉粥样硬化22例。对照组60例，男37例，女23例；年龄最大76岁，最小43岁，平均(55.46±3.01)岁；病程最长68 d，最短6 d，平均(31.92±4.05) d；缺血性卒中42例，出血性卒中18例；运动功能障碍：左侧肢体34例，右侧肢体26例；合并原发性高血压36例，2型糖尿病23例，高脂血症28例，动脉粥样硬化20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 根据患者既往基础疾病情况给予相应降糖、降压、调脂稳斑等治疗，根据患者病情选择性使用抗血小板聚集及营养神经、改善循环等药物。

1.3.1 对照组 予现代康复训练治疗[6]。主要内容包括良肢位摆放、肌力和关节活动训练、桥式训练、跪位和立位、骨盆控制训练、髋膝踝关节控制训练、减重步态训练、日常生活动作及能力训练等。由康复治疗师根据患者病情指导锻炼，遵守循序渐进原则，每周5次，每次40 min。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予万氏温胆汤口服、中药熏洗。万氏温胆汤药物组成：化橘红12 g，枳实12 g，竹茹12 g，浙贝母15 g，赤芍15 g，白芍15 g，郁金12 g，黄芩10 g，蒺藜12 g，钩藤12 g，茯苓15 g，白豆蔻12 g，薏苡仁30 g，鸡血藤30 g，老鹳草18 g，木瓜12 g，牛膝12 g。夜寐不安加酸枣仁12 g、珍珠母30 g；头痛加藁本12 g、白芷12 g；大便干结加瓜蒌子20 g；纳食不佳加鸡内金10 g、焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚餐前30 min温服。中药熏洗药物组成：黄芪90 g，鸡血藤150 g，木瓜45 g，红花15 g。加水煎煮3次，加水量分别为药量的8、6、4倍，每次2 h，依次取汁750、600、450 mL，合并煎液，共约1 800 mL，静置沉淀12 h以上，滤液浓缩至约700 mL。静置冷却、离心后得上清液600 mL，缓缓加入38度白酒600 mL，边加边强力搅拌，使混合均匀，静置密封48 h以上，取上清液，沉淀离心后调整至1 000 mL。灌封为每袋200 mL贮存即得。治疗时取中药熏洗液200 mL，倒入盆中，加入沸水1.5 L搅匀，以蒸汽熏蒸患肢，待水温下降后，将患肢浸泡于盆内，并用毛巾将药液浸湿后反复敷于患肢，每次30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月。

1.4 观察指标及方法 ①应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评估患者神经功能缺损情况，评分越高代表神经功能缺损程度越重。②应用简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)[7]评估患肢运动功能情况，评分越高代表肢体活动能力越强。③应用改良Barthel指数评定量表(BI)[7]评估患者生活自理能力，评分越高代表患者独立生活能力越强。④参照《中风病诊断与疗效评定标准》[5]制订中医证候评分标准，主症：肢体瘫痪，麻木不仁，口眼斜，言语謇涩。次症：头晕目眩，痰多，恶心欲呕，纳差，肢体肿胀。舌脉：舌黯，苔白腻，脉弦滑。根据主症、次症、舌脉象的有无及程度评分，无为0分，轻度为2分，明显为4分，非常明显为6分。⑤比较2组患肢肿胀疗效。痊愈：患肢肿胀完全消退，疗程结束后3个月内肿胀未再发；显效：患肢肿胀完全消退，疗程结束后3个月内偶有复发，但复发后能很快消退；有效：患肢肿胀较治疗前减轻，并未完全消退；无效：患肢肿胀无好转[8]。以痊愈+显效+有效统计总有效。⑥抽取患者清晨空腹肘静脉血，由我院检验科测定血脂水平。应用全自动生化分析仪(BS-220型，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，采用免疫比浊法测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。

2 结 果

2.1 2组治疗前后NHISS评分、FMA评分及BI评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后NHISS评分、FMA评分及BI评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后NHISS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，FMA评分、BI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后NHISS评分低于对照组(P<0.05)，FMA评分、BI评分均高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后主症评分、次症评分、舌脉评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血脂指标比较 见表3。

治疗组(n=60)治疗前治疗后对照组(n=60)治疗前治疗后TC5.69±1.033.12±0.52∗△5.45±1.264.65±0.88∗TG2.96±0.721.36±0.38∗△2.80±0.691.98±0.52∗LDL-C3.76±1.011.92±0.55∗△3.90±0.862.98±0.63∗HDL-C1.12±0.032.56±0.63∗△1.09±0.121.57±0.28∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后TC、TG及LDL-C均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗组治疗后TC、TG及LDL-C均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组患肢肿胀疗效比较 见表4。

表4 2组患肢肿胀疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组患肢肿胀疗效优于对照组。

3 讨 论

卒中后肢体运动功能障碍的发病机制是由于大脑皮质运动区及其所发出的下行纤维部位病变，导致其支配的肢体运动功能降低或丧失。卒中的治疗包括血管内介入治疗、药物治疗，旨在恢复血液供应，保护受损脑组织功能[9]。在生命体征稳定后，尽早开始康复治疗，可减轻后遗症。现代医学以现代康复训练治疗为主，目的在于改善关节活动度，预防挛缩、畸形，诱发动作发生，促进运动模式接近正常。

卒中属中医学中风范畴，是指因积损正衰、饮食、劳倦、情志等引起的气血逆乱，导致脑脉瘀阻或血溢脉外而神明失用的一类疾患，其病机不外乎风、火、痰、瘀、虚、气。中风病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关，其本在于肝肾阴虚导致肝风内动，兼脾虚运化失司，痰湿壅盛，风痰搏结，阻滞经络，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，引起脑髓神机受损。脑为元神之府，主精神活动，主运动感觉。脑统领肢体，与肢体运动紧密相关，为周身连接之要领。脑散动觉之气于筋而达百节，而令之运动，故脑髓受损，则出现肢体运动功能障碍。中风以中老年人多发，以风痰阻络型最为常见。盖因“年四十而阴气自半”，阴血亏虚，阴不制阳，内风动越，而今人又过食肥甘厚味，脾失运化，痰浊内生，内风携痰，上冲犯脑，引起气血逆乱，发为中风。万氏温胆汤去温胆汤中法半夏，代之以薏苡仁、白豆蔻、木瓜之品以加强健脾渗湿、燥湿行气之功；用化橘红代陈皮；去甘草，因其味甘，易助湿壅气，并加入钩藤、蒺藜、赤芍、鸡血藤等平肝熄风、活血通络之品。全方健脾祛痰，熄风泻火，活血通络，扶正祛邪兼顾，与风痰阻络型中风患者脾虚痰阻、肝虚风动、痰瘀阻络的病机契合。方中化橘红为君，其性微温微燥，有温胆汤中陈皮醒脾燥湿行气之功，而其燥性和缓，久用而无耗气伤津之虞，理气宽中，燥湿化痰。枳实性辛味苦，善破气消积，化痰散痞，竹茹、浙贝母清热化痰，三药合用行气化痰，共为臣药。茯苓、薏苡仁健脾渗湿，白豆蔻温中行气，木瓜舒筋化湿和胃，四味为佐药，助君臣之功，恢复脾之运化。钩藤平肝熄风，蒺藜疏肝解郁，平抑肝阳，行气活血，因肝脏体阴而用阳，故以白芍养肝柔肝，郁金除烦解郁疏肝，黄芩清热燥湿泻火，此五味调达肝气，平肝熄风，清热解郁，同为佐药。赤芍凉血活血化瘀，鸡血藤活血通络，老鹳草清热利湿，祛风通络，牛膝活血祛瘀，此四药合用为使，以活血通络，通达血脉。此方使湿无所聚，痰无所生，气顺痰消，共奏健脾祛痰、熄风泻火、活血通络之功。现代药理研究表明，化橘红的主要有效活性成分黄酮类物质，能积极预防及治疗心脑血管疾病，具有影响血小板聚集、凝血、血液流变及血栓形成，降低血清胆固醇，抗动脉粥样硬化等作用[10]；浙贝母的水取提取物可影响血管中一氧化氮生成，抑制血管紧张素转化酶活性，起到扩张血管及降压作用[11]；薏苡仁有抗氧化应激、抗炎，阻断动脉粥样硬化，防止低密度脂蛋白氧化，改善脑缺血作用[12]；茯苓醇提取物可通过抑制乙酰胆碱酶活性，从而增加脑组织中乙酰胆碱含量，改善脑细胞代谢功能[13]；枳实有抗氧化、抗炎、促进脂质代谢、抗血栓形成作用[14-15]；鸡血藤有降低血栓湿质量、抑制血小板聚集及抗血栓形成作用[16-18]。以上药物不同程度地具有改善血液流变学、扩张血管、抑制血栓形成、抗动脉粥样硬化作用，从而起到改善血管内皮功能、改善脑组织循环及代谢的作用。中风患者因肢体运动功能障碍，患肢活动减少则气机阻遏，血行瘀滞，且久卧伤气，气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀甚，肢体气血不通，水湿痰瘀客于肢体脉络则发为肿胀，肌肉萎缩失用，患肢肿胀的病机关键在于“瘀”。以中药熏洗局部，可改善患肢气血瘀滞状态。本研究所用中药熏洗液中黄芪补气升阳，益气活血，利水消肿，行滞通痹；红花活血通经，散瘀止痛；鸡血藤活血祛瘀通络，养血生血；木瓜舒筋活络。《名医别录》指出酒“主行药势，杀邪恶之气”，引上述诸药由皮肤直达体内，共奏益气活血、化瘀通络之功。

NIHSS是神经内科用于评估患者神经功能缺损程度的重要量表，该量表包括意识水平、眼球运动、视野水平、面瘫、上下肢活动能力、肢体共济功能、感觉、言语等15个评估项目，评分越高代表神经功能受损越严重。FMA是用于评估患肢运动功能情况的量表，包括上、下肢反射活动，屈肢协同运动，伸肢协同运动，协调能力与速度等项目，根据完成的程度评分，评分越高代表肢体活动能力越强。BI用于评估患者生活自理能力，该量表包括11个项目，根据自我完成程度分为5级，每个项目分级记分。本研究结果显示，治疗组治疗后NHISS评分低于对照组(P<0.05)，FMA评分、BI评分均高于对照组(P<0.05)。提示治疗组神经功能恢复优于对照组，可显著改善患者患肢活动能力，促进肢体康复，提高生活基本自理能力。

中医证候评分包括主症、次症及舌脉3项评分，除了能反映患者运动功能障碍、言语謇涩等主症外，亦能反映头晕目眩、痰多、恶心欲呕、纳差、肢体肿胀等兼症情况。本研究结果提示，治疗组治疗后主症评分、次症评分、舌脉评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，说明万氏温胆汤口服、中药熏洗联合现代康复训练更能改善卒中患者中医证候，纠正机体阴阳失衡状态。此外，治疗组患肢肿胀总有效率高于对照组(P<0.05)，说明万氏温胆汤口服、中药熏洗联合现代康复训练治疗可显著改善患肢血液循环，减轻患肢肿胀。

在卒中治疗及二级预防中，血脂的管理尤其重要。大部分非心源性缺血性卒中的病因为动脉粥样硬化，其始动因子在于LDL-C升高，因此降低LDL-C是预防卒中复发风险的重要策略。本研究结果显示，治疗组治疗后TC、TG及LDL-C均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。说明治疗组血脂得到更好管理，联合治疗不失为控制血脂的有效途径，可进一步控制动脉粥样硬化进展，降低卒中复发风险。

综上所述，万氏温胆汤口服、中药熏洗联合现代康复训练治疗风痰阻络型卒中后肢体运动功能障碍疗效更佳，患者的生活自理能力、肢体运动能力提高，各项中医证候得到改善，血脂得到更好控制，值得临床推广应用。