镇痛方内服外敷治疗四肢闭合性骨折早期软组织损伤临床疗效及对患者愈合过程中C反应蛋白、肿瘤坏死因子α的影响※

赵鑫宇 邓 栋 曾少平

(广东省惠州市中心人民医院中医特色诊疗中心，广东 惠州 516000)

四肢骨折是骨科临床常见病、多发病，主要包括开放性骨折和闭合性骨折。临床上对于四肢闭合性骨折一般采取手法复位、持续性牵引结合内固定等治疗手法，可以获得较好的临床效果。骨折后一般伴随多处软组织不同程度的损伤，复位后仍需忍受剧烈的疼痛，尤其是闭合性骨折患者软组织损伤很难得到充分评估，长时间肿痛会影响骨伤愈合及患肢功能，还可能造成严重不良后果[1]。对于急性软组织损伤，现代医学并无有效的治疗措施。西医一般采用麻醉性镇痛药物和镇痛抗炎类药物进行治疗，虽然能够有效缓解疼痛，但存在诸多副作用[2]。目前，中医药治疗凭借疗效好、成瘾少、不良反应少等优势，在骨折治疗中发挥着重要的作用[3]。2018-02—2019-02，我们采用镇痛方内服外敷治疗四肢闭合性骨折早期软组织损伤65例，并与盐酸曲马多片治疗65例对照，观察临床疗效及对患者愈合过程中炎症因子C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部130例均为我院中医特色诊疗中心四肢闭合性骨折住院患者，按照随机数字表法分为2组。观察组65例，男37例，女28例；年龄18～65岁，平均(45.37±6.42)岁；病程1～7 d，平均(2.75±0.81)d；骨折部位：上肢35例，下肢30例；骨折类型：横型36例，斜型22例，粉碎型5例，螺旋型2例；骨折复位方法：手法复位51例，切开复位14例。对照组65例，男40例，女25例；年龄20～68岁，平均(45.64±6.33)岁；病程1～7 d，平均(2.81±0.78)d；骨折部位：上肢36例，下肢29例；骨折类型：横型35例，斜型21例，粉碎型6例，螺旋型3例；骨折复位方法：手法复位48例，切开复位17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《实用骨科学》[4]确诊。①有明显的外伤史；②局部压痛、疼痛、肿胀和功能异常，有骨擦音、畸形和异常活动；③经X线检查明确骨折诊断。中医诊断及辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]、《中医骨伤科学》[6]血瘀证诊断标准。主症：骨折，肿胀，疼痛，肢体功能受限；次症：局部斑块，尿赤，口渴，便秘；舌质红或紫黯，苔黄，脉弦。

1.2.3 排除标准 ①合并心、肝、肾、脑等重要脏器严重功能不全者；②合并内分泌、血液、免疫系统等慢性疾病影响炎症指标者；③合并开放性骨折等其他骨折类型或多发性骨折(一处以上)者；④合并恶性肿瘤或精神疾病者；⑤既往四肢功能障碍者；⑥危急重症者；⑦药物过敏者；⑧妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 2组入院后根据骨折类型和部位制定复位方案。手法复位主要以正骨手法复位、夹板或石膏绷带外固定，或骨牵引术为主；切开复位以金属内固定为主。完成复位后予X线检查，确定达到解剖和功能复位标准。常规应用抗生素预防或治疗感染，针对患者不同耐受程度实施康复训练。

1.3.1 对照组 盐酸曲马多片(北京华素制药股份有限公司，国药准字H10960043)50 mg，日1次口服。

1.3.2 观察组 予镇痛方内服、外敷。内服方药物组成：当归、伸筋草、透骨草各15 g，延胡索、刘寄奴、苏木、红花、川芎各10 g，乳香12 g，没药10 g，牛膝12 g，千年健10 g，甘草6 g。日1剂，水煎共取汁400 mL,分早、晚2次服。外敷方药物组成：当归、伸筋草、透骨草各30 g，延胡索、刘寄奴、苏木、红花各15 g，川芎20 g，乳香15 g，没药15 g，牛膝20 g，千年健15 g，甘草10 g。上述药物装入纱布袋内，冷水浸泡30 min,水煎煮沸，文火蒸20 min，取出后用消毒的毛巾包裹成药包，待其冷却至30 ℃左右时在骨折处外敷，每次20 min，日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后中医证候积分及血清CRP和TNF-α水平，以及不良反应情况。中医证候积分主症按0～6分记分，次症和舌脉按0～3分记分，得分越高，症状越严重[5]。治疗前后抽取患者空腹肘静脉血5 mL，应用希森美康医用电子(上海)有限公司生产的BX3010全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清CRP、TNF-α水平，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。

1.5 疗效标准 治愈：无压痛、纵轴叩击痛、肿胀和局部异常活动，有连续性骨痂通过骨折线，中医证候积分减少率≥90%；显效：压痛、疼痛、肿胀等症状和体征显著改善，局部功能恢复良好，中医证候积分减少率≥75%，<90%；有效：压痛、疼痛、肿胀等症状和体征好转，局部功能有所恢复，中医证候积分减少率≥35%，<75%；无效：临床症状和体征无改善，甚至加重，中医证候积分减少率<35%。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%[5]。

在制定还管理制度以后，为了避免员工执行的问题，使经济管理达成应有的效果，企业还要加强内部监督，建立完善科学的监督机制。这种监督机制不要求一成不变，而要求根据经济管理模式的情况来进行完善与调节。另外，企业还要根据市场营销的模式发展情况，采取适当的企业的经济管理监督措施，发挥监督机制的经济管理职能。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组中医证候(骨折、肿胀、疼痛、肢体功能受限、局部斑块、尿赤、口渴、便秘、舌脉)积分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后CRP、TNF-α水平比较 见表3。

观察组(n=65)治疗前治疗后对照组(n=65)治疗前治疗后CRP(mg/L)57.73±2.758.56±1.23∗△58.03±2.5911.37±1.18∗TNF-α(ng/L)78.71±4.5112.29±2.24∗△79.23±4.6815.52±2.31∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组血清CRP、TNF-α水平均较本治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组不良反应比较 观察组65例，出现局部皮肤瘙痒5例，恶心、呕吐4例，头晕、头痛6例，便秘3例，不良反应发生率27.69%。对照组65例，出现恶心、呕吐3例，头晕、头痛5例，便秘5例，不良反应发生率20.0%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

四肢骨骼的外层包裹有骨骼肌、韧带、脂肪、筋膜等组织。因外力作用导致骨骼发生错位、折断时，包裹在骨骼外层的相关组织同样会受到急性损伤，毛细血管破裂，血管内液外渗，微循环障碍加上缺血再灌注损伤和炎性反应，会导致强烈的疼痛和肿胀[7]。现代医学认为，骨折早期软组织损伤的作用机制主要为以下几个方面：①暴力骨折的同时局部血管、韧带遭到损伤，机体应激反应导致血小板聚集，凝血因子激活，释放大量生长因子、酶类与血管活性物质，抑制局部微循环，增加血管通透性，诱导炎性反应发生，导致血液流动受限；②局部小静脉和组织淋巴管损伤致使渗出液难以回流，导致组织损伤，加重肿胀；③局部活动受限影响静脉循环，加重肿胀程度；④机体修复消耗大量蛋白质，加上纤维蛋白原渗出，蛋白酶合成受影响，引起低蛋白血症。而皮肤肿胀是衡量软组织损伤的重要标志。炎性反应是四肢受创后最初的反应，机体受到外力刺激后会释放TNF-α、CRP等炎症因子而自我保护。炎症因子水平的增加会加剧疼痛刺激，提高血管通透性，加重局部肿胀[8]，不仅会增加患者痛苦，还会造成血液循环障碍，进而影响骨折愈合，严重者会导致肌肉、神经坏死[9]。四肢闭合性骨折患者在复位治疗后修复软组织损伤，及时处理疼痛、肿胀对预后有积极的意义。选择适当的镇痛方案可以缓解患者疼痛程度，避免术后康复滞后。

闭合性骨折属中医学“骨断筋伤”范畴[10]，软组织损伤属中医学“瘀血”“水肿”范畴。四肢骨折为外力所伤致局部筋、骨受损，血离脉化为瘀血[11]，继而造成经络阻滞，气血耗损，气血运行受阻，津液不化，痰瘀阻滞，引发肿痛[12]。《素问·阴阳应象大论》曰“气伤痛，形伤肿”。四肢骨折后必伤及气血，气滞血瘀，不通则痛；筋脉损伤，血不循经，溢于脉外，则发为肿胀。疼痛、肿胀的基本病机为瘀血阻滞，治以“筋骨并重”[13]，遵循“坚者削之，结者散之”的原则，治以活血化瘀、疏通经络为主。

镇痛方中伸筋草祛风除湿，舒筋活络，透骨草散瘀消肿，解毒止痛，当归补血活血，为君药；延胡索活血散瘀，理气止痛，刘寄奴破血通经，苏木活血祛瘀，消肿止痛，红花活血化瘀，散湿消肿，为臣药；川芎行气开郁，活血止痛，牛膝、千年健逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，乳香、没药活血止痛，消肿生肌，为佐药；甘草调和诸药，为使药[14]。诸药合用，共奏活血散瘀、消肿止痛之功。本研究采用中药内服和外敷合治。外敷在热力作用下，中药有效成分能够经皮肤渗透进入肌肉、骨骼、经络，起到扩张毛细血管，加速血液流动，改善软组织损伤等作用，还能促进水肿和炎症因子的吸收，起到消散血肿、解痉止痛的作用。本研究结果表明，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后观察组中医证候(骨折、肿胀、疼痛、肢体功能受限、局部斑块、尿赤、口渴、便秘、舌脉)积分及总分均低于对照组(P<0.05)。说明镇痛方内服外敷治疗四肢闭合性骨折患者早期软组织损伤临床疗效显著，骨折、疼痛、肿胀、局部功能受限等指征显著改善。

CRP是一种环状五聚体蛋白，反复的炎症刺激会使CRP水平持续上升[15]，能监测疾病的发展情况。TNF-α是诱导细胞反应的最初炎症因子之一，被认为是炎性反应最重要的启动因子[16]，可促进中性粒细胞聚集，激活凝血因子，诱导白细胞介素2(IL-2)、IL-6等其他炎症因子释放，增加局部组织缺血、缺氧程度[17]。本研究结果表明，治疗后2组血清CRP、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。说明镇痛方内服外敷对降低炎症因子水平有更好的作用，通过抑制TNF-α水平降低IL-6，从而缓解机体损伤。治疗过程中2组均发生恶心呕吐、头晕头痛、便秘等轻度不良反应，但不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，镇痛方内服外敷治疗四肢闭合性骨折早期软组织损伤安全有效，能够显著减轻患者痛苦，抑制炎性反应，促进骨折愈合，值得临床推广应用。