小建中汤联合针刺治疗不宁腿综合征临床疗效及对患者睡眠障碍和焦虑状态的影响※

郭 颖 孙颖哲 刘彦麟 周 琛 聂文婷 陈思远 赵永厚

(黑龙江神志医院，黑龙江 哈尔滨 150036；复旦大学，上海 200433)

不宁腿综合征(restless leg syndrome，RLS)是神经系统常见疾病，属睡眠障碍的一种，最早由神经病学家Ekbom报道，将其描述为“双小腿深部难以描述的不适感”，临床表现为常在夜间或休息时出现的一侧或双侧小腿的感觉异常(如痒、麻、痠、刺痛)，常需要被迫活动才能缓解症状。由于其发病常在入睡前后，常影响患者睡眠，故患者得不到充分休息，长此以往，出现焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，严重影响日常生活。2016-03—2019-03，我们采用小建中汤联合针刺治疗RLS 30例，并与西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为黑龙江神志医院门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男16例,女14例；年龄36～60岁，平均(49.31±1.46)岁；病程2～10周，平均(6.21±0.44)周。对照组30例，男17例,女13例；年龄37～60岁，平均(47.38±1.30)岁；病程2～10周，平均(6.07±0.47)周。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照2014年国际不宁腿综合征研究小组(IRLSSG)制订的诊断标准[1]。①单侧或双侧腿部不适感；②不适感引起强烈的活动欲望；③走动、蹬腿、敲打等动作后不适感和活动欲望减轻；④安静状态下出现或加重，傍晚及夜间明显；⑤伴有情绪波动、睡眠障碍；⑥不能用另一疾病或现象来解释。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准;②年龄35～60岁，病程2～10周;③在本研究开始前2周内未服用调节精神及影响睡眠类药物，如抗抑郁药物、安眠药等，未接受其他治疗者;④6分≤匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分<21分，7分≤汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分<29分，8分≤汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分<35分者；⑤无其他重要器官疾病，如心、肺、肝、肾严重损害等，神经系统查体正常者;⑥无中药过敏史、晕针史者;⑦患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①不符合诊断标准者;②由继发疾病引起的不宁腿症状，如缺铁性贫血、脑血管病、腰椎局部病变、帕金森病等;③合并重要脏器疾病、肿瘤或精神疾病;④妊娠期或哺乳期女性；⑤各种药物及其他疾病引发的失眠、焦虑。

1.3 治疗方法 2组一般治疗相同，均嘱患者在治疗期间清淡饮食，忌咖啡、茶等可能影响睡眠的饮料，不允许看恐怖影视剧，保持心情舒畅，每晚睡前温水泡脚10 min。

1.3.1 治疗组

1.3.1.1 小建中汤治疗 药物组成：桂枝15 g，甘草10 g，大枣6枚，生白芍30 g，生姜5 g，饴糖15 g。中药饮片及汤剂均由黑龙江神志医院中药房提供，每剂煎汁150 mL，每次服150 mL，早、晚2次服。

1.3.1.2 针刺治疗 取穴：百会、安眠穴(翳风与风池穴连线的中点)、内关、足三里、三阴交、合谷、太冲。若为双侧穴则取双侧。患者取坐位，选用0.35 mm×40 mm安迪牌无菌针灸针(贵州安迪医疗器械有限公司)，局部穴位皮肤消毒后进针。穴位常规针刺，采用平补平泻手法，以得气为度，留针30 min。每日1次，针刺6 d休息1 d。

1.3.2 对照组 多巴丝肼片(上海罗氏制药有限公司，国药准字H10930198)65～125 mg，睡前1 h口服。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后PSQI评分[2]、HAMA评分[3]、HAMD评分[4]、Chalder疲惫量表评分[5]及国际不宁腿综合征评估量表(IRLS)评分[6]。

1.5 疗效标准 临床治愈:不适感消失,睡眠正常；显效:不适感明显减轻,无需活动即可自行缓解,不影响睡眠及情绪；有效:不适感减轻,但仍需活动才能缓解，睡眠欠佳，伴有情绪异常；无效:症状无改善[7]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分、Chalder疲惫量表评分及IRLS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分、Chalder疲惫量表评分及IRLS评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分、Chalder疲惫量表评分及IRLS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

RLS主要表现为患者夜间下肢极度不适，需拍打或行走方可缓解，神经系统查体无异常，每晚发作至少1次，从而影响患者睡眠，导致患者出现疲惫、焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状。现代医学认为，RLS病因不明，病机主要集中在血液循环障碍学说、内源性阿片释放学说、多巴胺能神经元损害学说、铁缺乏学说及遗传因素学说[8]。RLS轻症不需要治疗，亦可临时给药，若影响日常生活及睡眠质量，或中重度患者，需长时间规律用药，首选多巴类药物睡前1次口服。本研究对照组选取临床常用左旋多巴类治疗药物多巴丝肼片。该药物对RLS患者静息时不自主的躯体活动有明显缓解作用，可以减少夜间觉醒的次数，缩短夜间醒后的清醒时间，提高睡眠和生活质量。一般于睡前1 h左右口服，剂量50～100 mg。但该药物同时具有一定的局限性，其半衰期短，药物作用消失后患者仍可在夜间醒来，且常在清晨出现反跳现象，长期或大剂量服用可引起症状恶化的风险，因此对于发作频次较高、中重度的患者并不适合。故本研究根据针刺、中药不良反应小和远期疗效好等优势，联合治疗RLS。

RLS在中医学中无明确的病名，有医者认为其属中医学“腿风”“胫酸”等范畴[9]。《内科摘要》中所记录症状非常详细，“夜间少寐,足内痠热。若再良久不寐,腿内亦然,且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移,辗转不安,必至倦极方寐”。综合古今医家的学术经验，我们认为，RLS的病因主要分为内因、外因和内外因结合三大类，包括阴血亏虚、正气不足、情志不调、外邪侵袭、瘀血痹阻、正虚邪客等方面，邪客致筋肉脉络痹阻，正虚致肢体经络失养。其病位主要在经络、肌肤，与心、肝、肾有关。脾主肌肉，脾气虚弱则不能运化气血，气血运行不畅则不能濡养筋脉肌肉，致使出现麻木感、刺痛感、蚁走感。中焦虚弱易感外邪，寒湿之邪直中太阴经或由太阳经及传入太阴经，最终均可致脾胃虚寒、化源不足发为RLS。戴思恭《推求师意·郁病》曰“郁病多在中焦”[10]。中焦者，脾胃也，为气机升降之枢。王肯堂《证治准绳·杂病》曰“四脏一有不平，则中气不得其和而先郁矣”。若脾虚失于运化，则不能升清，神机失灵。《素问·四时刺逆论》曰“太阴有余,病肉痹寒中”，说明肌肉疼痛麻木等皆为太阴脾病[11]。综上，我们认为，中焦脾胃虚寒，气血生化不足，四末不能得以濡养，正虚邪克而致肌肉感觉异常，而发RLS，日久夜不能安寝而情绪焦虑。从辨证论治角度出发，患者主诉为腿部不适严重影响睡眠而出现情绪及生理方面的症状，故在治疗腿部症状的基础上，改善睡眠及调节患者情绪尤为重要。患者焦虑、抑郁情绪得到改善，才能不会过分担心腿部感觉，从而有利于症状更好的改善。故治宜疏通经络，健脾安神。

针刺及中药均可以调节人体自主神经系统功能，而针药并用有叠加效应[12]。小建中汤最早记载可参见《辅行诀脏腑用药法要》，名曰建中补脾汤[13]。《伤寒论》中提到小建中汤能和里补虚，主治中焦虚寒[14]。随着临床的不断研究，我们发现小建中汤在治疗郁证方面也有不错疗效，而RLS患者兼有肢体痠痛和情绪问题。《伤寒论》中小建中汤证的2条原文指出“心中悸而烦”“虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢痠痛,手足烦热,咽干口燥”[15]，“虚劳里急”一症，系中焦虚寒，肝脾失调所致，中虚则化源不足，阴阳俱乏，无以奉心，则心中悸动烦闷。可见小建中汤可治疗脾气亏虚不能化生气血所致的四肢痠痛、心中烦闷，理应温中补虚为法，温建中阳而和阴，和里缓急而止痛除烦。小建中汤方中桂枝温经通脉，调节情绪，安定心神，对于久病出现的焦虑不安有较好的疗效[16]；白芍和营敛阴而缓肝急，配伍桂枝建立中气，调和阴阳；炙甘草甘温益气，既助桂枝辛甘养阳，益气温中缓急，又合白芍酸甘化阴，柔肝益脾和营；饴糖益气补脾；生姜、大枣调补脾胃。诸药合用，共奏健脾益气、镇静安神之功。故小建中汤能补脾扶正，解郁安神，对于脾胃虚寒不能运化而至正虚邪克导致的肌肉感觉异常及久病所致焦虑症、郁证等均有良好疗效。

针刺取百会安神通络熄风，开窍；安眠穴为经外奇穴，镇静催眠。有研究显示，针刺百会穴有安眠及抗抑郁的疗效，脑电图也显示针刺该穴可使大脑放电规律，有镇静安眠之功[17]。安眠穴下有枕动、静脉及耳大神经和枕小神经，针刺该穴位可解除血管痉挛，抑制大脑异常放电[18]。内关既能醒神又能安神，明·徐凤《针灸大全》中载内关可治“怔仲惊悸，心虚胆寒，四体颤抖”，针对RLS既能安神助眠，又能舒缓肢体。内关对失眠、郁证、痛证也均有疗效[19]。足三里为多气多血之经穴，为近端取穴，补益气血。有研究表明，人脑的前额叶皮层、前扣带回、海马等脑区在情绪认知调节过程中形成功能调节环，是痛觉的情绪及认知控制中枢，而足三里对于此环路具有调节功能，故针刺足三里可改善患者情绪及异常感觉[20]。三阴交在治疗RLS的使用频率仅次于足三里[21]，同样有近治作用，该穴为足太阴脾经穴，主肌肉，又调补气血,滋阴安神，是治疗失眠等症的常用穴[22]。双侧合谷、太冲为四关穴，二穴相配，相互作用，祛除寒湿之邪兼养气血。诸穴合用，共奏疏通经络、健脾安神之功。针药并用可增强疗效，减少治疗时间，降低不良反应，维持远期疗效。

PSQI评分用于评定睡眠质量，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个项目，每个项目按0～3等级记分，各项目得分累计为PSQI总评分，分数越高睡眠质量越差。HAMA是诊断焦虑的常用量表之一，包括14个项目，总评分<7分为无焦虑症状，7～13分为可能有焦虑，14～20分为肯定有焦虑，21～28分为有明显焦虑，≥29分为有严重焦虑。HAMD评价受试者的抑郁情况，采用24项版本，总分>35分，可能为严重抑郁，超过20分，可能是轻或中等度的抑郁，如果<8分，患者没有抑郁症状。Chalder疲惫量表评分根据回答14个问题来反映疲惫程度，本问卷分为心理上的疲惫感及躯体上的疲惫感两部分，分值越高疲惫程度越重。IRLS评分用于评价不宁腿症状，共包括10个问题，每个问题有5个备选答案，依次记0～4分，总分0～40分。无症状为0分，1～10分为轻度，11～20分为中度，21～30分为重度，31～40分为极重度。观察结果表明，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组PSQI评分、HAMA评分、HAMD评分、Chalder疲惫量表评分及IRLS评分均低于对照组(P<0.05)。说明小建中汤联合针刺治疗RLS疗效确切，并可改善患者情绪、睡眠障碍和焦虑状态。

综上，小建中汤联合针刺治疗RLS及其引起的睡眠障碍、焦虑、抑郁、疲惫等症状疗效显著，且操作简便，副作用小，值得临床推广应用。