氯沙坦联合叶酸对老年H型高血压急性脑梗死患者认知功能障碍的改善作用及PI3K/AKT参与机制

杨明 王春娟 刘世昱

脑血管疾病是临床上致残和致死的主要原因，而急性脑梗死是最常见的类型，且随着人口老龄化的加剧，急性脑梗死的脑血管疾病的发病率和死亡率有逐年升高的趋势[1,2]。急性脑梗死的发病原因有多种，而高同型半胱氨酸血症(HHcy)是脑血管病的独立的危险因素[3]。同时，高血压也是脑卒中的危险因素，而高血压合并高同型半胱氨酸患者在临床称为H型高血压[4]。PI3K/AKT信号转导通路的异常参与了多种脑组织损伤及脑梗死的病理学过程，且可能是药物干预治疗的靶点[5]，但是笔者目前尚未见到其与高血压合并高同型半胱氨酸急性脑梗死关系的报道。目前已有关于氯沙坦联合叶酸对合并H型高血压的急性脑梗死患者心率变异性影响的报道[6]，但尚无关于二者治疗后急性脑梗死患者认知功能改善的报道。本研究分析老年H型高血压急性脑梗死患者认知功能障碍的PI3K/AKT参与机制及氯沙坦联合叶酸的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性我院2015年1月至2018年8月诊治的老年H型高血压急性脑梗死患者140例，患者按治疗方法分为对照组和观察组，每组70例。患者均有急性起病，出现偏瘫和言语不清等典型症状。对照组：男34例，女36例；年龄62～77岁，平均年龄(69.4±10.1)岁；高血压病程5～9年，平均(7.5±3.5)年；发病至入院时间1～8 h，平均(3.2±2.3)h；平均收缩压(154.5±11.4)mm Hg；平均舒张压(85.4±9.12)mm Hg；平均Hcy浓度(18.6±3.43)μmol/L；观察组：男35例，女35例；年龄62～79岁，平均年龄(69.2±10.3)岁；高血压病程5～9年，平均(7.3±3.1)年；发病至入院时间1～9 h，平均(3.3±2.4)h；平均收缩压(154.5±11.4)mm Hg；平均舒张压(85.4±9.12)mm Hg；平均Hcy浓度(18.6±3.43)μmol/L。2组患者在性别比、年龄、高血压病程、平均收缩压、平均舒张压及Hcy和发病至入院时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有研究对象均知情同意，并符合医院伦理委员会要求。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者均诊断为轻中度H型高血压：即140 mm Hg≤收缩压≤180 mm Hg和(或)90 mm Hg≤舒张压≤110 mm Hg，且血浆同型半胱氨酸≥10 μmol/L；年龄>60岁；患者均经CT或核磁共振检查确证为急性脑梗死。

1.2.2 排除标准：严重的肝肾功能异常者；严重的心力衰竭者；严重的神经系统疾病者；糖尿病等严重的代谢系统疾病者；感染患者；营养不良者；自身免疫性疾病者；临床资料不完整或中途退出者。

1.3 治疗方法 2组患者均接受基础疾病的对症治疗，静脉溶栓采用阿替普酶进行，降颅内压选择甘露醇进行，抗血小板采用阿司匹林治疗，合并其他基础疾病患者给予对症治疗，且在治疗期间监测血压的变化。对照组患者采用氯沙坦(杭州默沙东制药有限公司)治疗：患者每日清晨口服氯沙坦钾氢氯噻嗪1片(含氯沙坦钾50 mg和氢氯噻嗪12.5 mg)。观察组患者每日清晨口服氯沙坦钾氢氯噻嗪1片(含氯沙坦钾50 mg 和氢氯噻嗪12.5 mg)和叶酸(北京斯利安药业有限公司)2片(0.8 mg)。持续治疗6个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 认知功能评分：患者治疗前及治疗6个月后进行评估。MoCA量表[7]评分的内容包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分30分，≥26分为正常。MMSE量表[7]评分共30项题目，每项回答正确计1分，回答错误或答不知道计0分，量表总分范围为0～30分。测验成绩与文化水平密切相关。正常界值划分标准：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。SDS量表[8]评分为自评内容包括精神病性情感症状(2个项目)、躯体性障碍(8个项目)、精神运动性障碍(2个项目)、抑郁的心理障碍(8个项目)。SDS总分的正常上限为41分，分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。以SDS标准分≥50为有抑郁症状。

1.4.2 Western Blotting法检测患者治疗前及治疗6个月后PI3K、AKT及mTOR蛋白水平变化：以等量总蛋白进行十六烷基苯磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)，之后进行半干法转膜(300 mA,30 min)。转膜完成后对硝酸纤维素膜进行漂洗。5%的胎牛血清进行封闭30 min。在室温条件下将PVDF膜与第一抗体(1∶200)共孵育60 min，无菌PBS冲洗3次(5 min/次)后，与二抗(1∶300)共孵育30 min。PBS冲洗3次(5 min/次)后DAB显色，拍照(以β-actin作为内参)。

1.4.3 脑血流动力学检测分析患者治疗前及治疗6个月后脑血管最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、平均血流量(Qmean)、脉搏波波速(Wv)、外周阻力(Rv)检测采用脑血管功能检测仪[T-3000，沪食药监械(准)字2010第2231112号]进行。

1.4.4 酶联免疫吸附测定法分析治疗前后NSE、S100β和Aβ水平的变化：NSE、S100β和Aβ检测试剂盒均购自R&D公司。EnSpire型全波长酶标仪购自PerkinElmer公司。所有检测方法均依从相关试剂盒自带说明书进行。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后脑血流动力学参数变化 2组患者治疗后脑血流动力学参数Qmean、Vmean、Vmax及Vmin均明显升高(P<0.05)，而收缩压、Hcy、Wv和Rv水平均明显降低(P<0.05)，且观察组患者的上述指标变化较对照组更显著(P<0.05)。见表1、2。

组别收缩压(mm Hg)治疗前治疗后t值P值舒张压(mm Hg)治疗前治疗后t值P值Hcy(μmol/L)治疗前治疗后t值P值对照组158.4±12.6137.8±15.51.8850.00887.8±9.5586.9±6.470.7250.11219.3±3.5511.1±2.452.16/0.018观察组159.3±18.2130.8±11.11.8760.01588.3±9.2387.4±8.980.9860.20219.4±3.028.87±1.361.6930.012t值0.7852.1390.8790.4540.4520.639P值0.2650.0070.0870.0120.1450.005

组别Qmean(ml/s)Vmean(cm/s)Vmax(cm/s)Vmin(cm/s)Wv(m/s)Rv(kPa·s/m)对照组 治疗前7.10±1.2611.2±2.8529.6±4.115.30±1.0223.9±3.64126.9±28.2 治疗后7.55±1.3413.9±3.1233.6±5.126.23±1.7520.5±4.13100.2±15.8 t值5.2868.5427.4594.5284.8579.148 P值0.0050.0160.0090.0120.0070.014观察组 治疗前7.11±1.1311.1±3.4129.3±4.295.29±1.4024.2±4.88127.8±24.1 治疗后8.10±0.98*16.8±4.15*35.8±4.75*7.77±1.33*17.1±5.05*89.7±13.1* t值8.4255.2985.2894.1875.3394.852 P值0.0140.0260.0090.0420.030.007

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者治疗前后认知功能评分变化 2组患者治疗后MoCA量表评分及MMSE量表评分均明显升高(P<0.05)而SDS评分均明显降低(P<0.05)，且观察组患者的上述指标变化较对照组更显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后认知功能评分变化 n=70,分,

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者治疗前后NSE、S100β和Aβ水平变化 2组患者治疗后NSE、S100β和Aβ水平均明显降低(P<0.05)，且观察组患者的上述指标变化较对照组更显著(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者治疗前后PI3K/AKT信号通路蛋白表达变化 2组患者经治疗后PI3K、AKT及mTOR蛋白水平均明显降低(P<0.05)，且观察组患者的上述指标变化较对照组更显著(P<0.05)。见表5，图1。

3 讨论

H型高血压是临床上的常见病和多发病，且随着人口老龄化的加剧，其发病率和死亡率有逐年升高的趋势[9]。H型高血压是急性脑梗死的危险因素，也是临床致死致残的常见原因[10]。本研究发现2组患者治疗后脑血流动力学参数明显恢复，MoCA量表评分及MMSE量表评分均明显升高而SDS评分均明显降低；经治疗后NSE、S100β和Aβ、PI3K、AKT及mTOR蛋白水平均明显降低，观察组变化比对照组更显著，提示氯沙坦联合叶酸能有效改善老年H型高血压急性脑梗死患者认知功能障碍及脑血流动力学参数异常，且明显抑制PI3K/AKT信号通路蛋白水平。

组别NSE/β-actinS100β/β-actinAβ/β-actin对照组 治疗前0.85±0.150.45±0.120.69±0.11 治疗后0.79±0.140.39±0.080.58±0.13 t值4.5216.4175.978 P值0.0400.0150.022观察组 治疗前0.87±0.160.46±0.180.71±0.13 治疗后0.68±0.14*0.31±0.05*0.46±0.10* t值6.3392.5823.348 P值0.0180.0070.021

注：与对照组比较，*P<0.05

组别PI3K/β-actinAKT/β-actinmTOR/β-actin对照组 治疗前0.59±0.130.50±0.110.49±0.15 治疗后0.49±0.100.41±0.090.37±0.10 t值7.4850.0220.030 P值0.0164.7695.547观察组 治疗前0.60±0.120.50±0.130.50±0.11 治疗后0.41±0.10*0.33±0.09*0.32±0.06* t值5.2154.7697.908 P值0.0160.0220.014

注：与对照组比较，*P<0.05

图1 2组患者治疗前后PI3K/AKT信号通路蛋白表达的变化

PI3K/AKT信号通路参与了多种脑组织损伤的病理过程，且与脑梗死的发病过程及药物治疗过程有关[11]。虽然目前关于氯沙坦联合叶酸治疗后患者认知功能变化的研究较少，但在其他药物的治疗模型中均发现PI3K/AKT信号通路异常的恢复与临床认知功能的改善有相关性。在分析药物延缓小鼠脑组织衰老的研究中发现其作用可能与减少PI3K激活、抑制mTOR信号通路有关[12]，强化降脂治疗能显著降低急性脑梗死患者炎性反应,提高易损斑块的稳定性，其机制与降低患者血清mTOR蛋白水平有关[13]。有研究也发现通过调节大脑顶叶mTOR的表达水平，能够使脑组织细胞自噬水平上调，进而对大鼠局灶性脑缺血再灌注神经元起到保护作用[14]，在大鼠弥漫性脑创伤中,存在着自噬情况的发生，右美托咪定能够激活PI3K/Akt/mTOR通路，并参与到了对自噬的调控中[15]。本研究也发现2组患者经治疗后脑血流动力学参数明显恢复，认知功能明显改善，且经治疗后PI3K、AKT及mTOR蛋白水平均明显降低，观察组患者的上述指标变化比对照组更显著，提示氯沙坦联合叶酸能有效改善老年H型高血压急性脑梗死患者认知功能障碍及脑血流动力学参数异常，且可能与其抑制患者体内PI3K/AKT信号通路的过度激活有关。

认知功能障碍是急性脑梗死的常见症状，而NSE、S100β和Aβ水平是与认知异常及恢复密切相关的指标[16,17]。脑梗死组患者S100β和NSE水平间具有正向相关性，S100β和NSE可有效反映患者认知功能障碍程度值[18,19]。本研究也发现2组患者经治疗后脑血流动力学参数明显恢复，认知功能得到显著的改善；经治疗后NSE、S100β和Aβ水平均明显降低，观察组患者的上述指标变化比对照组更显著，提示氯沙坦联合叶酸能有效改善老年H型高血压急性脑梗死患者认知功能障碍及脑血流动力学参数异常，且与调控NSE、S100β和Aβ水平有关。在以后的研究中我们将进一步在体外利用动物和细胞模型对该结论进行验证，并采用信号通路阻断剂进行相关假设的分析，同时增加研究的样本量并采用多中心对比研究，为临床更合理的治疗通过更多数据参考。

因此，氯沙坦联合叶酸能有效改善老年H型高血压急性脑梗死患者认知功能障碍及脑血流动力学参数异常，且明显抑制PI3K/AKT信号通路蛋白水平。