三部开窍利咽针刺法联合辨证取穴对中风后假性延髓性麻痹吞咽困难患者吞咽功能及血清前白蛋白水平的影响∗

相 希 王亚静 王珊珊 王文刚

（河北省秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066004）

假性延髓性麻痹是脑卒中的严重并发症之一，主要是由双侧上运动神经元（运动皮质及其发出的皮质脑干束）受损导致。吞咽困难是本病常见症状，主要表现为不能进食、吞咽迟缓及误吸等，若临床不及时治疗可导致患者出现营养不良、吸入性肺炎、窒息等并发症，从而降低患者抗病能力，严重时可影响躯体功能康复与生命安全[1]。有研究显示，脑卒中急性期患者吞咽困难发生率约为64%～90%，其中22%～42%的患者被证实存在误吸[2-3]。吞咽困难属于中医学“喑痱”“类噎膈”等范畴，可通过针灸等非药物治疗取得一定的临床效果[4]。本研究旨在观察三部开窍利咽针刺法联合辨证取穴对中风后假性延髓性麻痹吞咽困难患者吞咽功能及血清前白蛋白水平的影响，为临床提供经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1）诊断标准：西医诊断标准符合《各类脑血管疾病诊断要点》脑卒中诊断标准[5]，符合《神经病学》中的假性延髓性麻痹诊断标准[6]；并经临床CT或MRI检查显示患者脑梗死或者脑出血受损部位在脑干以上，皮层以下；患者具有假性延髓性麻痹相关症状，并表现出吞咽困难、饮水呛咳等。2）中医诊断标准依照符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[7]执行。患者有语言不利、口舌歪斜、饮水发呛、头痛、眩晕、痰多而黏等症状；同时出现舌体胖大、边有齿痕、舌质紫黯，苔白厚腻，脉沉缓滑。3）纳入标准：符合上述诊断标准，并经临床CT或MRI检查证实。获得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。年龄≥45岁，无严重认知功能障碍，能够配合治疗者。4）排除标准：严重肝肾功能不全者；意识状态改变以及病程过长者；具有重要脏器、内分泌以及恶性肿瘤等疾病者；全身严重营养不良者；脑出血急性期；不能够完全配合本次研究者；既往精神疾病者。

1.2 临床资料 选择2018年5月至2019年7月在秦皇岛市中医医院脑病科收治的80例中风后假性延髓性麻痹吞咽困难患者，随机分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性22例，女性18例；年龄45～81岁，平均（60.62±6.14）岁；病程 20～81 d，平均（61.20±4.52）d。对照组男性23例，女性17例；年龄46～82岁，平均（59.47±6.38）岁；病程 21～82 d，平均（62.10±4.14）d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究已获得秦皇岛市中医医院医学伦理委员会的批准。

1.3 治疗方法 1）对照组进行常规药物与基础针刺治疗。给予抗血小板聚集、改善循环、清除自由基、保护脑细胞药物，并给予控制血压、血糖、血脂及降同型半胱氨酸等药物治疗。观察患者液体出入量情况、营养状况，必要时给予静脉补液，为避免液体缺失及营养不良的发生，对患者进行留置胃管鼻饲饮食。取风池（双侧）、完骨（双侧）、肩髃（患侧）、曲池（患侧）、手三里（患侧）、外关（患侧）、合谷（患侧）、环跳（患侧）、阳陵泉（患侧）、阴陵泉（患侧）、丰隆（患侧）、解溪（患侧）、昆仑（患侧）、太冲（患侧），平补平泻法，留针30 min。2）治疗组在对照组治疗的基础上运用三部开窍利咽针刺法配合辨证取穴法进行治疗。先嘱患者张口，以苍龙摆尾手法点刺舌面，再以灵龟探穴手法点刺舌尖，再嘱患者抬高舌体，暴露舌下，避开舌系带，先以金雀拾米手法轻轻点刺舌下，再以白蛇吐信手法将针沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1寸，此穴不施手法，不留针。再刺咽后壁，嘱患者张口，用压舌板轻轻按压舌根部位，充分暴露咽部，用4寸芒针（0.35 mm×100 mm）点刺咽后壁，左右各3下，可轻微渗血或不出血，以诱发呛咳或咽喉肌肉运动为佳；后刺上廉泉（双侧），针尖向舌根方向斜刺1～1.5寸，泻法，针感传至咽喉部为佳；最后刺双侧上夹廉泉（双侧），方法与上廉泉同。上廉泉（双侧）、上夹廉泉（双侧）针用平补平泻法，留针30 min。辨证取穴：风火上扰者加太冲、太溪；风痰瘀阻者加丰隆、阳陵泉；痰热腑实者加大椎、丰隆；阴虚风动者加太溪、三阴交；气虚血瘀者加气海、血海；针用平补平泻法，根据穴位的深度选用0.35 mm×40 mm或0.35 mm×75 mm的针灸针，留针30 min。两组患者均每日针刺1次，7 d为1疗程，共治疗2个疗程。治疗期间密切观察患者的治疗效果，嘱患者禁烟酒，饮食清淡，注意劳逸结合。

1.4 观察指标 1）吞咽功能评估：在治疗前后采用标准吞咽功能评估（SSA）[8]积分评估患者吞咽功能，该评价量表主要包括3步（分别是8～23分、5～11分、5～12分），得分范围18～46分，分数越高表示患者吞咽功能越差。2）洼田氏饮水试验（WST）[9]：在治疗前后观察患者饮水情况，首先让患者端坐，喝下30 mL温开水，观察吞咽所需时间及呛咳情况。其中1级（表示能够顺利地1次咽下）、2级（表示分2次以上咽下，但不呛咳）、3级（表示能1次咽下，但有呛咳）、4级（表示分2次以上咽下，也有呛咳）、5级（表示难以全部咽下，频频呛咳）。3）血清前白蛋白水平：采用血清前白蛋白水平作为评估患者是否存在营养不良的诊断标准，其中血清前白蛋白水平<200 mg/L表示患者存在营养不良。两组患者在治疗前与治疗后抽取清晨空腹外周静脉血5 mL，测定血清前白蛋白水平水平，从而了解患者的营养状况。4）不良反应：治疗期间观察记录患者生命体征变化以及吸入性肺炎、营养不良、皮下出血、晕厥、心律失常等不良反应发生情况。

1.5 临床标准[10]采用洼田饮水试验作为判定标准评估患者临床治疗疗效，包括临床痊愈（表示患者摄食、吞咽能力正常，饮水无呛咳，洼田饮水试验达1级）、显效（表示患者能基本上经口进食，饮水偶有呛咳，洼田饮水试验达2级或治疗后提高3级）、有效（表示患者能部分经口进食，饮水呛咳，需静脉补充营养，洼田饮水试验达3级，或治疗后提高2级）、无效（表示患者治疗后病情无明显变化）。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以率/构成比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组患者临床总有效率（95.00%）明显高于对照组（77.50%）（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后吞咽功能评分比较 见表2。治疗前，治疗组与对照组吞咽功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组与对照组吞咽功能评分明显降低，且治疗组降低明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后吞咽功能评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后吞咽功能评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

治疗后18.95±4.74*△24.58±5.65*组别治疗组对照组n 40 40治疗前30.12±6.41 29.89±6.36

2.3 两组治疗前后洼田氏饮水试验分级比较 见表3。治疗前，两组田氏饮水试验分级比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组田氏饮水试验分级与治疗前比较明显改善，且治疗组分级明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后洼田氏饮水试验分级比较（n）

2.4 两组治疗前后血清前白蛋白水平的比较 见表4。治疗前，两组血清前白蛋白水平比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组血清前白蛋白水平明显升高，且治疗组升高明显优于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组不良反应比较 治疗期间两组患者生命体征指标平稳，且在治疗后复查血、尿、肝功能等指标未出现明显异常。且整个过程中，两组患者未出现明显的吸入性肺炎、营养不良、皮下血肿、晕厥以及心律失常等不良反应。

表4 两组治疗前后血清前白蛋白水平比较（mg/L，±s）

表4 两组治疗前后血清前白蛋白水平比较（mg/L，±s）

组 别n 治疗前 治疗后治疗组对照组40 40 197.47±20.41 196.44±20.32 240.58±22.28*△206.52±21.36*

3 讨论

假性延髓性麻痹又称中枢性延髓麻痹或者上运动神经元性延髓麻痹，是脑卒中常见的严重并发症[11]，能够导致患者出现发音、吞咽困难等症状，严重影响患者生活质量[12]。同时由于患者吞咽功能异常可导致其身体营养获取不足，同时存在的误吸性肺炎、窒息、脱水等并发症，能够明显降低患者生存质量，对于患者的治疗效果以及康复有着重要的影响，严重时甚至威胁生命。而目前临床上对于吞咽困难患者尚无特效药物治疗，难以通过输液、口服药物缓解，对于根本不能服药、进食的患者只能够依赖鼻饲、静脉营养来维持生命[13]。因此，如何有效解决吞咽功能，使患者尽快摄食是目前临床的研究重点。

吞咽困难在中医学领域中属于“喉痹”“喑痱”“类噎膈”等疾病范畴，而早期既有相关记载，如《金匮要略·中风历节病》载“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”[14]。本病主要是在肝、脾、肾诸脏亏虚的基础上，产生风、火、痰、瘀，进而导致风痰瘀血痹阻脑络、舌本，窒塞咽喉，关窍阻闭，神机失用，而发为本病[15]。病变涉及脑、肝、脾、肾、任督二脉，为本虚标实之证，以肝肾不足，气血衰少为本，风火相煽、瘀血内停、痰浊阻络为标，因此，中医治疗给予调整脏腑虚实以治其本，疏通经络以治其标[16]。三部开窍利咽针刺法通过针刺上廉泉、海泉、舌体等局部穴为主，直接针对中风后吞咽困难（假性延髓性麻痹）的病位，虽含有循经取穴之理，仍以治标为主，主要具有调节脏腑、疏通经络、化痰逐瘀的作用，能够开舌窍，利咽喉，明显改善患者的吞咽功能症状[17-18]。而辨证取穴，虽有化痰、息风、泻火等治实邪之法，但仍不失为周身脏腑整体调整，与局部取穴相比仍属治本之道[19]。此两种取穴法标本兼治，相辅相成，更体现了整体观念和辨证论治的中医思维精华。

本次研究通过三部开窍利咽针刺法联合辨证取穴法进行治疗，结果显示，治疗组临床疗效明显高于对照组，表示三部开窍利咽针刺法联合辨证取穴法能够有效提高中风后假性延髓性麻痹患者临床治疗效果。前白蛋白是一种灵敏的营养蛋白指标，机体出现炎症或者营养不良时其血浓度下降，临床能够判断患者是否存在炎症及营养状况[20]。而本次研究的吞咽功能障碍患者由于会出现营养不良以及肺部感染，因此，临床可通过检测血清前白蛋白水平的高低来判断患者吞咽功能改善情况。本研究结果显示，治疗后，两组吞咽功能评分、洼田氏饮水试验分级、血清前白蛋白水平均明显改善，且治疗组明显优于对照组，表示三部开窍利咽针刺法联合辨证取穴法能够改善患者吞咽功能与血清白蛋白水平。

综上所述，中风后假性延髓性麻痹吞咽困难患者应用三部开窍利咽针刺法联合辨证取穴治疗能够明显提高临床疗效，有效改善患者吞咽功能障碍，提高血清前白蛋白水平，值得进一步研究。