三部开窍利咽针刺法联合吞咽康复训练治疗假性延髓性麻痹（风痰瘀阻证）临床研究∗

王珊珊 王文刚 王亚静 相 希

（河北省秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000）

延髓麻痹属于为真性延髓性麻痹，而延髓以上（脑桥及脑桥部位）为核上性延髓麻痹，被称为“假性延髓性麻痹”[1]。其临床表现为吞咽困难、声音嘶哑、构音障碍与流涎等。且吞咽功能障碍直接关系到人体获取后天营养，如未及时治疗，会增加死亡风险，故需要急切地解决患者摄食问题[2]。目前，西医主要采取药物、康复及手术、对症处理，其中康复训练辅助电刺激或针灸治疗已经成为治疗吞咽障碍的主要手段，但目前尚无特效的药物[3]。该类其中假性延髓性麻痹患者因神经反射性活动减弱，吞咽肌群相互不协调，易造成因误吸而致肺炎、窒息及心律失常等并发症，延长住院时间，增加病死率。吞咽困难亦是脑卒中常见的一种严重并发症，在某些患者中可能是唯一的或首要的并发症[4]。中医对该疾病展开了大量研究，发现针刺治疗，包含舌针、项针、头针、体针等治疗方法，均取得一定成果，而有关三部开窍利咽针刺法配合吞咽康复训练治疗假性延髓性麻痹患者报道甚少[5-6]。该治疗方式体现了循经取穴与局部取穴的思维，有整体观念和康复治疗的中医精华，可全面地针对性治疗该疾病。故本文旨在观察三部开窍利咽针刺法联合吞咽康复训练治疗假性延髓性麻痹（风痰瘀阻证）临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《神经病学》[7]中的相关标准；中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[8]辨证为风痰瘀阻证。2）纳入标准：符合中西医的诊断标准；意识清晰，无精神意识障碍；依从性良好，SSA评定为吞咽困难；患者及其家属签署知情同意书。3）排除标准：伴有针刺禁忌证者；既往有喉部手术者；合并血液性或传染性疾病者；不能按时随诊者；既往有其他严重的家族遗传史等。

1.2 临床资料 选择本院2018年2月至2019年7月收治的假性延髓性麻痹患者80例，按随机数字表法分为两组各40例。两组临床资料比较无差异（P＞0.05），见表1。本研究经秦皇岛市中医医院伦理委员会批准同意执行。

1.3 治疗方法 依据中国脑血管病防治指南，两组患者均给予常规的内科药物治疗，给予抗血小板聚集、改善循环、清除自由基、保护脑细胞，控制血压、血糖、血脂及降同型半胱氨酸等治疗。观察患者液体出入量情况、营养状况，必要时给予静脉补液避免液体缺失及营养不良的发生，甚至给予留置胃管鼻饲饮食，两组均采取常规针刺治疗，选穴：风池、完骨、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、解溪、昆仑、太冲等，均为双侧取穴。1）对照组：在常规治疗的基础上采取吞咽康复训练治疗。（1）吞咽训练：口腔肌肉组织及嘴唇、面颊、舌头、运动、下巴主被动和声门紧闭运动，每次10 min。（2）咽喉神经肌肉刺激：采用冰盐水刺激双侧软腭、舌根部和舌旁、舌中央、悬雍垂及鼻翼处，每次5 min。（3）肌肉电刺激：对皮肤运用Vocas⁃tim-Master吞咽治疗仪进行治疗，头取中立位，刺激强度为10～20 mA，刺激频率80 Hz，嘱咐其空吞咽训练，每次20 min。以上治疗均为每日1次，每周6次，1周为1疗程，治疗2个疗程。2）观察组：观察组在对照组的基础上联合三部开窍利咽针刺法治疗，内容如下：选用舌体、海泉、咽后壁、丰隆（双侧）、阳陵泉（双侧）、上廉泉（双侧）、上夹廉泉（双侧）等穴位，操作方法：先嘱患者张口，以苍龙摆尾手法点刺舌面，再以灵龟探穴手法点刺舌尖，再嘱患者抬高舌体，暴露舌下，避开舌系带，先以金雀拾米手法轻轻点刺舌下，再以白蛇吐信手法将针沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1寸，此穴不施手法，不留针。再刺咽后壁，采用压舌板按压舌根，暴露咽部，再用4寸芒针点刺咽后壁，可轻微渗血或不出血，以诱发呛咳或咽喉肌肉运动为佳；后刺上廉泉，针尖向舌根方向斜刺1～1.5寸，泻法，针感传至咽喉部为佳；最后刺双侧上夹廉泉，方法与上廉泉同。上廉泉、上夹廉泉均留针30 min，每日施针1次，7 d为1疗程，共观察2个疗程。

表1 两组临床资料比较

1.4 观察指标 1）洼田饮水试验：所有患者治疗前、治疗1周后及治疗结束进行测试[9]。1级计5分（通畅1次将水咽下）、2级计4分（2次以上却不呛咳）、3级计3分（1次咽下且有呛咳）、4级计2分（2次以上喝完且有呛咳）、5级计1分（频繁呛咳且不能咽下）。2）标准吞咽功能评估（SSA）积分[10]：包含评价（意识及呼吸方式、声音强弱、头部和躯干部控制、唇控制、咽反射、自主咳嗽等），分别在进行饮1匙水（量约5 mL）及饮1杯水（量约60 mL），观察口角流水、吞咽时喉部运动、咳嗽等，该量表得分范围是18～46分，分数越高表示吞咽功能越差。3）神经功能缺损评分（NIHSS）[11]：两组治疗前、后进行评分，该量表有8个项目，分别为意识、水平凝视功能、面肌及语言、上和下肢肌力、手肌力、步行能力等，得分越低表示神经功能越好。4）根据日常生活活动能力（ADL）分级记分标准[12]：包括进食、洗澡、修饰（洗脸、梳头、刷牙）、穿衣、小便控制、大便控制、上厕所（包括便后清理及整理衣服）、床椅转移、平地行走和上下楼梯等方面，每项4级评分标准，总分范围0～100分，评分越低表明日常生活能力越差。5）中医评价量表[13]：治疗前后评价患者的进食和饮水情况，得分越低表示病情越好。6）并发症：记录两组患者在治疗过程中的并发症情况（包含肺炎、窒息及心律失常、营养不良、皮下出血等）。

1.5 疗效标准 参照《吞咽障碍评估与治疗》[14]标准，评价标准如下。治愈：吞咽功能恢复，进食及饮水无呛咳，洼田饮水实验评定为1级。显效：吞咽功能改善显著，洼田饮水试验患者达到2级。有效：吞咽功能较前有改善，且洼田饮水试验达3级。无效：吞咽功能无改善，且洼田饮水试验结果无升高。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，多重比较采用LSD-t检验。计数资料（包含性别和疗效、并发症发生率）以率和百分比（%）描述，χ2检验。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组不同时间洼田饮水试验评分比较 见表3。观察组与对照组治疗1周后与治疗结束时洼田饮水试验评分较治疗前均显著提高，且观察组在治疗1周、治疗结束后洼田饮水试验评分均高于同一时间对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后SSA、NIHSS评分比较 见表4。治疗后观察组与对照组SSA、NIHSS评分较治疗前均明显降低，且治疗后观察组SSA、NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组不同时间洼田饮水试验评分比较（分，±s）

表3 两组不同时间洼田饮水试验评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与本组治疗1个月后比较，△P＜0.05

组别观察组对照组40 40 n 治疗前1.49±0.56 1.51±0.63治疗1周3.39±0.83*3.02±0.67*治疗2周4.88±0.30*△4.25±0.65*△

表4 两组治疗前后SSA、NIHSS评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后SSA、NIHSS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间SSA积分NIHSS评分观察组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后30.96±5.27 20.03±3.48*△31.04±5.31 23.75±4.52*7.92±0.68 3.07±0.41*△8.02±0.70 4.32±0.53*

2.4 两组治疗前后ADL、中医症状评分比较 见表5。治疗后两组ADL积分均明显升高、中医症状评分明显降低，且观察组ADL积分高于对照组，而中医症状评分低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后ADL、中医症状评分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后ADL、中医症状评分比较（分，±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后ADL积分40.28±2.90 83.94±4.85*△41.05±2.68 63.47±3.26*中医症状评分43.18±11.06 20.03±4.64*△43.75±11.12 29.68±5.27*

2.5 两组治疗后并发症发生率情况比较 对照组有肺炎发病4例、窒息及心律失常各3例，占25.00%。观察组营养不良1例、皮下出血2例，占7.50%，对症处理后缓解，观察组治疗后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

假性延髓性麻痹是由脑部损害后导致双侧皮质脑干束受损或舌咽迷走神经核及其纤维受损而引起，该类患者因神经反射性活动减弱，吞咽肌群相互不协调。其临床表现为言语困难、构音困难和吞咽困难等，其中吞咽困难易造成营养不良、代谢紊乱，并降低患者的身体基础情况，减少抗病能力，延长躯体功能康复时间，该病一直以来给社会和家庭造成沉重的经济负担[15]。目前中西医对该病的治疗进行了较多研究发现[16]，其中针刺疗效最为突出。

目前，中医学将假性延髓性麻痹归属于“喑痱”“类噎膈”等范畴[17]，是由于风、火、痰、瘀等阻滞经络，导致经气不通，气血失畅，上扰神明，闭阻咽关舌窍所致，病位在脑，症状表现在口舌、咽喉部位。治疗应主张调整脏腑虚实以治其本，疏通经络以治其标。针刺具有疏通经络、活血化瘀的作用，可有效治疗脑卒中后遗症，但针刺治疗在临床上，各家取穴各异，操作手法也不尽相同，疗效评定标准各异，有效性缺乏说服力，故需探寻一种针刺治疗假性延髓性麻痹相对更安全有效、规范的方法。本研究采取三部开窍利咽针刺法联合吞咽康复训练治疗，主要穴位包含舌体、海泉、咽后壁、丰隆、阳陵泉、上廉泉、上夹廉泉，由中医理论可知针刺咽喉局部的相应腧穴，可有效刺激舌咽、迷走、舌下神经，使兴奋传入上运动神经元，从而恢复舌咽部的随意运动，故咽后壁点刺可以促使患者咽反射的建立，改善咽喉部肌肉运动，促进吞咽功能恢复，针刺上廉泉、海泉可改善舌体运动，增加舌体灵活性，提高患者口腔期食物摄入，舌与神明有密切关系，舌属心，心主神明而与脑密切相关[18]。针刺舌体可刺激与舌有联系的经络，促使舌体气血濡养，假性延髓性麻痹吞咽困难是中枢性病变，引起主动吞咽动作启动延迟或不能，造成吞咽困难，反射弧异常。上述穴位均在舌咽、迷走神经、感觉纤维支配区内，针刺该类穴位，可由中间神经将兴奋分析，促使效应器反应加强，提高大脑皮质脑干束的反射弧功能，另加上一个外源性刺激，促进主动性吞咽动作的恢复和重建，达到治疗的目的[19]，两者联合具有调节脏腑、疏通经络、化痰逐瘀的功效。有学者研究177例中风急性期肢体功能障碍和假性延髓性麻痹患者[20]，发现舌下针刺法治疗中风急性期肢体功能障碍和假性延髓性麻痹疗效确切，且效果优于传统针刺法，结合本研究观察组治疗有效率显著高于对照组，治疗后观察组在治疗1周、治疗结束后洼田饮水试验评分均高于同一时间对照组，且观察组治疗后SSA、NIHSS、中医症状评分均低于对照组，而ADL积分高于对照组，观察组治疗后并发症发生率低于对照组，同上述观点一致，证实三部开窍利咽针刺法治疗假性延髓性麻痹疗效佳，可改善其吞咽功能和神经功能缺损。

综上所述，采取三部开窍利咽针刺法联合吞咽康复训练治疗假性延髓性麻痹（风痰瘀阻证）患者的疗效更佳，可提高患者吞咽功能及日常生活能力，促进其神经功能恢复，缓解症状，降低并发症的发生率，具有安全性，值得推广。