维生素A缺乏

毛桂龙 武继宏

(北京清华长庚医院，北京 102218)

1 概述

维生素A缺乏是全球范围内最普遍存在的公共卫生营养问题，全球约有1.27亿学前儿童存在维生素A缺乏，其中440万患有一定程度的眼干燥症，1 350万为边缘型维生素A缺乏，维生素A缺乏仍然是威胁儿童健康和生存的主要因素之一。除了儿童，孕妇是维生素A缺乏的另一主体。根据2006—2016年期间最新一次全国范围大型流调显示，我国＜12岁的儿童在各年龄段维生素A缺乏的比例均＞50%，虽然随着年龄增长，维生素A缺乏比例有所下降，但大部分儿童仍处于维生素A缺乏风险中。因此，维生素A缺乏被列为联合国千年发展目标重点消灭的问题之一。维生素A缺乏症也被世界卫生组织(WHO)列为全球四大营养缺乏病之一。

2 定义

维生素A是指视黄醇及其衍生物，包括视黄醇、视黄醛、视黄酯、视黄酸，属于脂溶性维生素。其中视黄酸是维生素A在体内发生多种生理作用的重要活性形式。

维生素A缺乏症(VAD)的概念近年来得到了修订，其范围包括临床型维生素A缺乏、亚临床型维生素A缺乏及可疑亚临床型维生素A缺乏(或边缘型维生素A缺乏)。主要临床表现为皮肤角化过度和干眼症；可疑和亚临床A缺乏往往无特异表现，目前认为主要为反复呼吸道感染、腹泻和贫血的重要影响因素，并可增加婴幼儿发病率和死亡率，甚至会加重艾滋病感染的营养。按最新标准，血清视黄醇浓度＜0.3 mg/L(1.05 μmol/L)者均定义为维生素A缺乏。

3 维生素A的生理功能

3.1 维持正常的视觉及感光功能 维生素A是参与构成视觉细胞内的感光物质的重要原料，人体需要不断地补充维生素A，才能维持正常视觉过程。

3.2 维持上皮细胞及黏膜结构的完整性及功能 维生素A参与调控上皮细胞及黏膜的修复，以维持上皮细胞及黏膜的正常结构。维生素A缺乏可导致皮肤、眼结膜和角膜干燥，严重可导致干眼病和角膜溃疡，这种损害可累及全身上皮组织，尤其是呼吸道、消化道和泌尿道。

3.3 促进生长发育和维护生殖功能 维生素A参与细胞RNA、DNA的合成及生长激素的分泌，可促进儿童生长及骨骼肌肉的发育，还可影响正常精子发生和胎盘发育。

3.4 维持和促进免疫功能 维生素A是参与机体免疫调节的重要物质，参与协助T淋巴细胞和B淋巴细胞发挥作用，还参与协调sIgA和IgG等免疫蛋白发挥生物学活性等，故维生素A缺乏可影响机体免疫功能。

3.5 影响造血 维生素A还参与铁代谢，维生素A缺乏可干扰肝脏储存铁的利用，影响红系造血，引发贫血。

4 维生素A的来源

维生素A的主要来源有两个，一类是动物性食物，如视黄酯，在乳类、蛋类和动物内脏里含量较丰富；另一类是植物类食物，如类胡萝卜素，在深色蔬菜和水果中含量较丰富。

儿童维生素A的来源主要来自动物肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋等动物性食物，富含各种胡萝卜素的绿叶蔬菜以及黄色或橙色的水果；另外，还有一些添加强化维生素A和胡萝卜素的食品。＜6个月的婴儿所需维生素A主要依赖母乳中获取。

5 维生素A的代谢于调节

维生素A及其前体胡萝卜素，均在小肠细胞中转化成棕榈酸酯后与乳糜微粒结合，通过淋巴系统进入血液循环而转运至肝脏并储存。储存在肝脏中的维生素A棕榈酸酯，经酯酶水解后与视黄醇结合蛋白结合(RBP)，再与血浆中的转甲状腺素蛋白(TTR)结合形成复合体后，经血液循环转运至人体内各靶器官。复合体与靶细胞上RBP受体相结合，将视黄醇释放入靶细胞转变为视黄酸，视黄酸则作为核激素参与几百种基因的表达。

6 儿童维生素A缺乏主要因素

6.1 原发因素 维生素A和胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏中的维生素A水平均明显低于母体，如出生后得不到充足的维生素A补充，极易发生维生素A缺乏症。母亲妊娠期维生素A摄入不足、早产/低出生体重、双胎/多胎均会使胎儿期维生素A储备不足，造成婴儿早期维生素A缺乏。

6.2 婴儿维生素A缺乏 婴儿维生素A摄入主要来源于母乳，母乳中维生素A含量丰富，但如果母亲自身维生素A缺乏，母乳中维生素A含量会显著下降，也会导致母乳喂养的婴儿维生素A缺乏。

6.3 长期膳食摄入维生素A不足 儿童长期偏食，缺乏动物性饮食，或长期不吃蔬菜，或家庭喂养饮食结构不合理，均可以导致儿童维生素A缺乏。

6.4 消化吸收障碍 膳食中脂肪含量过低，胰腺炎、胆结石、肠道功能紊乱等都可影响维生素A的吸收，长期可导致维生素A缺乏。

6.5 储存功能异常 维生素A的主要储存地点是肝脏，任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A在体内的储存量，造成维生素A缺乏。

6.6 消耗过多 一些消耗性的感染性疾病，如儿童中的肺炎、麻疹、猩红热、结核等均会大量消耗体内储存维生素A，并导致维生素A利用率降低，排出过多，导致维生素A缺乏。

7 维生素A缺乏症的临床表现

维生素A缺乏症在亚临床及可疑亚临床缺乏阶段，一般无特异性表现，多为感染频率增加、贫血等；当维生素A缺乏逐渐加重时，即进入临床维生素A缺乏阶段，早期可表现为夜视力下降，严重时可表现为眼部病变及皮肤干燥等。

7.1 眼部表现 是维生素A缺乏最早、最经典的表现，最初为夜盲或暗视力降低，持续数周后可出现干眼症，继而角膜发生干燥、浑浊、软化等，易致感染，严重时可发生角膜溃疡、穿孔、坏死，甚至失明。

7.2 皮肤表现 随着维生素A缺乏时间的持续，皮肤改变可先后表现为皮肤干燥、脱屑，皮肤角化增生，毛囊丘疹，毛发干燥易脱落，指甲变脆，指甲多纹等。

7.3 生长发育障碍 严重维生素A缺乏可导致身高落后、牙釉质发育差、易龋齿等表现。

7.4 感染易感性增高 在维生素A轻度缺乏时即已出现免疫功能的降低，反复感染，尤其以6个月至2岁的婴幼儿较为多见。

7.5 贫血 维生素A缺乏时会出现贮存铁增加，外周血血清铁降低、血象表现小细胞低色素贫血，类似于缺铁性贫血。

8 维生素A缺乏症的诊断

8.1 临床诊断 如出现夜盲症或干眼症等特异表现，以及皮肤干燥等症状及体征，即可临床诊断。

8.2 实验室诊断

8.2.1 血浆视黄醇 视黄醇是血浆维生素A的主要形式，也是维生素A缺乏分型的重要依据。血浆视黄醇浓度下限为1.05 μmol/L，故根据最新标准，血浆视黄醇浓度＜1.05 μmol/L即可定义为维生素A缺乏。出现干眼症时，血浆维生素A一般已＜0.35 μmol/L。血浆视黄醇浓度在0.7～1.05 μmol/L之间诊断为可疑亚临床维生素A缺乏或边缘型维生素A缺乏。

8.2.2 相对剂量反应(RDR) 是通过给予补充视黄醇后，观察血清视黄醇水平是否可迅速升高来判断肝脏储备情况。当肝脏储备低下时，补充后往往不会见明显升高。即RDR可以间接测定体内维生素A的贮存量。方法是在空腹采静脉血后，口服视黄醇450 μg，5 h后再次采静脉血，测定二次血浆中视黄醇的水平，计算出的RDR值(前后两次测试差占后次测试值得百分比)＞20%为阳性，表示存在亚临床维生素A缺乏。

8.2.3 血浆视黄醇结合蛋白(RBP)测定 RBP＜23.1 mg/L提示有维生素A缺乏可能，但RBP在感染、蛋白质营养不良时也可降低。需注意排除干扰因素。

8.2.4 尿液脱落细胞检查 主要检测黏液中脱落的上皮细胞，一般＞3个/mm3为异常；另外，尿中找到角化上皮细胞有诊断意义。

8.2.5 暗适应检查 通过暗适应计和视网膜电流变化检查，发现暗光视觉异常有助于诊断。

9 维生素A缺乏的治疗

无论什么程度的维生素A缺乏均应进行维生素A补充治疗。多数病理改变经治疗后均可以逆转恢复。

9.1 调整饮食 儿童应每日摄取富含维生素A的动植物饮食，如动物肝脏、鱼、肉、蛋、奶类等，以及深色蔬菜、胡萝卜、番茄、红薯等。＜6个月婴儿鼓励全母乳喂养，同时乳母需积极预防维生素A缺乏，必要时应适量补充维生素A。对于无法母乳喂养的婴儿及＞6个月的婴幼儿，可采用维生素A强化的配方奶和辅食进行喂养。

9.2 治疗原发病 如存在感染性疾病、消化道问题、肝脏疾病等，应积极治疗原发疾病，去除损耗维生素A的因素。

9.3 眼部局部治疗 对有严重眼部症状的患者，常需要局部治疗，如抗生素眼药水预防继发感染，以及减轻结膜和角膜干燥不适。

9.4 维生素A制剂补充治疗 目前治疗维生素A缺乏的口服维生素A剂量为7 500～15 000 μg/d(相当于2.5～5.0万U/d)，2 d后减量为1 500 μg/d(相当于4 500 U/d)。对慢性腹泻或倡导吸收障碍患儿，可先采用维生素AD注射剂深部肌内注射，连续3～5 d后改为口服治疗。

2011年世界卫生组织发布《6～59月龄婴幼儿补充维生素A》的指导文件，建议维生素A可以大剂量一次性的安全的补充，以减少由长期少量连续补偿导致的维生素A蓄积而引发的维生素A中毒。见表1。

表1 6～59月龄婴儿和儿童补充维生素A的建议方案

美国医学会设定的儿童维生素A的可耐受最大摄入量为：0～3岁600 μg(2 000 IU)/d；4～8岁900 μg(3 000 IU)/d；9～13岁1 700 μg(约5 600 IU)/d。

我国目前没有大剂量补充维生素A的预防措施，目前国内多数学者认为采用营养补充剂每天小剂量补充是安全有效的补充方式，即补充生理需要量的维生素A(1 500～2 000 IU/d)。

10 维生素A缺乏症的预防

婴儿应该摄入维生素A≥300 μg/d，大儿童像成人一样，应摄入维生素A或胡萝卜素500～800 μg/d。居住在维生素A缺乏地区的母乳喂养的乳母在产后应给予1次30 000 μg(约10万IU)的维生素A补充。见表2。

表2 中国营养学会对儿童维生素A的膳食推荐量

相对于2004年WHO的每日维生素A膳食推荐量，中国营养学会制定的推荐剂量略低于同一年龄段儿童的推荐量，但相对更安全，更适合我国儿童的实际需求情况，且在满足日常维生素A所需的前提下，有效减少了维生素A过量引起中毒的发生概率。

11 维生素A过量和中毒

单次摄入过大剂量维生素A或长期高剂量维生素A，可引起维生素A过量和蓄积中毒，引起皮肤、骨骼、脑、肝脏等多脏器组织病变。分为急性和慢性两种。

急性过量中毒：常人一次剂量＞30万～100万IU，儿童一次剂量＞30万IU即可引起急性中毒。多于摄入后6～8 h至2 d内出现，主要表现为嗜睡或过度兴奋、头痛、呕吐等颅高压症状，还可出现皮肤红肿、脱皮，以手掌、足底多见。婴幼儿以颅高压症状为主要表现，囟门未闭合者可出现前囟隆起。

慢性过量中毒：多为不遵医嘱长期过量服用维生素A制剂引起，一般成人摄入8万～10万IU/d持续半年；婴幼儿摄入5万～10万IU/d，＞6个月即可引起慢性中毒，也有个别报道每日服用剂量及时间远远小于以上情况者。儿童可出现发育不良、皮肤干燥、毛发干枯、脱发、黏膜损害、贫血、肝脾大、骨痛、神经过敏等表现，也可伴有颅内压增高，肝功能异常，严重者可引起肝硬化。应注意本病常因病史隐匿、症状不典型而被误诊。

维生素A过量中毒一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物，一般不需其他特殊治疗，如有颅高压等引起呕吐发生水电解质紊乱等，可予对症治疗，一般预后良好，症状可逐渐自行消失。

维生素A过多的危害不亚于维生素A缺乏，在维生素A缺乏的治疗及预防性过程中，应高度警惕维生素A的过量及中毒的发生。对儿童家长科学的教育与指导，是保证维生素A安全摄入的关键。