女性生殖器结核23例临床特点及误诊分析

陆文睿，倪观太

(皖南医学院第一附属医院，安徽 芜湖 241000)

女性生殖器结核(FGT)是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症。因起病隐匿，缺乏典型临床症状及体征，易被误诊。现将我院2011～2019年收治确诊的23例女性生殖器结核病例进行临床分析，为提高该病的诊治效果提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组23例患者，年龄23～71岁，其中生育年龄患者20例，绝经患者3例。有明确患肺结核病史2例(8.70%)。23例生殖器结核患者症状及体征以腹痛和盆腔包块多见，见表1。

表1 23例生殖器结核患者症状及体征

1.2 辅助检查

1.2.1 超声检查 盆腔囊实性包块14例，盆腔积液6例。

1.2.2 X线检查 23例均行胸部X线摄片，有4例异常，其中提示陈旧性钙化结节1例，提示胸腔少量积液3例。

1.2.3 CT检查或MRI检查 13例行CT或MRI检查，其中6例提示腹膜及大网膜增厚、强化，考虑为恶性肿瘤的可能性较大。

1.2.4 PPD试验 15例患者行PPD试验检查，2例强阳性，余阴性。

1.2.5 卵巢肿瘤标记物检测 14例患者行CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4检测。结果12例CA125升高。其中4例CA125值>1000 U/L。2例HE4值轻度升高。

1.2.6 腹穿 6例行腹水检查，均提示渗出液。6例均未找到抗酸杆菌。3例腹水中腺苷脱氨酶(ADA)>40 U/L。

1.2.7 T细胞斑点实验(T-SPOT.TB) 15例行结核感染T-SPOT.TB试验，其中7例呈阳性。

1.3 治疗 2例行患侧附件切除，3例行患侧输卵管切除，4例行双侧输卵管切除，2例行全子宫及双附件切除，1例因肠梗阻行部分空肠、部分横结肠切除+断端吻合，余7例取病检组织。术后病理均证实为结核。23例患者转入感染科均按正规抗结核治疗。

2 结果

2.1 初步诊断误诊情况 6例误诊为卵巢恶性肿瘤，7例误诊为不孕症，6例误诊为卵巢良性肿瘤。

2.2 确诊及手术探查所见 2例发热、下腹痛伴盆腔包块，既往有明确结核病史，入院后行PPD试验呈强阳性，考虑为生殖器结核，抗结核治疗有效而确诊。2例经期延长，子宫内膜诊刮病理提示结核。其余19例均经过剖腹或腹腔镜探查、病理明确诊断，6例考虑为卵巢恶性肿瘤患者予剖腹探查术，6例考虑为卵巢良性肿瘤患者予腹腔镜检查，7例考虑为不孕症患者予宫腹腔镜联合检查。手术探查情况见表2。

表2 19例生殖器结核手术探查情况

2.3 1例误诊病例简介 患者，女，25岁，因“B超发现双侧附件包块近一年”入院。平素月经尚规律，5/26～30 d，偶有痛经，0-0-0-0。平素无不适症状，否认传染性疾病史。一般体格检查无异常，腹部触诊无异常。妇检双侧附件区可扪及条索状包块，活动度差，无压痛。辅助检查胸片无异常。近一年4次B超检查均提示：双附件区各见一大小约66 mm×31 mm、71 mm×30 mm无回声区，考虑可能是输卵管积水伴感染。CA125值波动于174～393 U/L，HE4及罗马指数无异常。入院初步诊断：盆腔包块待查，怀疑双侧输卵管积水伴感染？ 巧克力肿囊？考虑卵巢囊肿持续存在，CA125高于正常值。行腹腔镜检查，术中探查见盆腹膜粟粒样改变，双侧输卵管腊肠样改变，管内充满干酪样物，肝脏表面有膜性粘连(见图1、图2)。术中取盆腹腔腹膜结节及输卵管内容物送快速病理检查提示：肉芽肿炎，并见多核巨细胞及干酪样坏死，考虑为结核，予以切除双侧输卵管，术后病理检查提示盆腔结核。

图1 盆腔结核患者腹腔镜下所见 图2 盆腔结核导致肝周围炎

3 讨论

3.1 疾病特点 FGT约占全身结核的1.32%，占全部妇科疾病的0.2%～2.0%[1]。多见于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女[2]。本组病例平均年龄为38.2岁，绝经后发病者占13.04%。FGT临床表现不典型，目前尚无明确早期诊断的实验室指标[3]，极易造成误诊，本研究中误诊率高达82.61%。

3.2 误诊原因分析

3.2.1 对疾病认识不足 临床医生对FGT的认识不足及警惕性不高，未能准确完整采集病史甚至遗漏结核相关病史询问，未能进一步完善结核相关检查。本组描述的1例在术前未考虑FGT诊断，无针对结核相关症状及体征检查，未行结核相关检验，从而导致误诊。

3.2.2 临床症状的非特异性及隐匿性 本组23例患者临床症状与妇科疾病表现相同或相似，甚至少数患者无症状，病例中未见典型结核中毒全身症状(如午后发热、盗汗)。临床工作中可发现不孕是FGT常见的症状之一。文献报道5%～10%的不孕症因生殖道结核引起，最高为17%[4]。本组23例中不孕7例，占30.43%。对于输卵管不通或月经过少的不孕症患者，要注意排除结核。尽早行诊刮、HSG及宫腹腔镜联合手术，以便早期确诊，早治疗，改善生育结局。

3.2.3 影像学检查对FGT的诊断价值有限 本组6例患者盆腔包块伴腹水，同时CA125异常升高，B超、CT高度怀疑卵巢恶性肿瘤，经剖腹探查及病理确诊为结核。总结误诊的原因为临床思维较局限，简单认为盆腔包块伴腹水多为卵巢恶性肿瘤症状及体征，过度依赖影像学结果。文献报道[5]盆腔结核不同时期的病理表现多样，超声图像呈多样性，且与合并腹水的晚期卵巢癌不易鉴别。本组中经腹腔镜探查有12例患者存在盆腔包块，无一例B超诊断准确，本组中例举1例误诊病例多次B超检查均提示双侧输卵管积水的可能，未能正确诊断为盆腔结核，后经腹腔镜探查见双侧输卵管内充满干酪样物质。提示B超诊断盆腔结核准确率较低，文献报道[6]，B超诊断盆腔结核准确率为40%～50%。近年有报道[7]超声造影能有效提高盆腔包块诊断及鉴别诊断的能力。有国内学者[8]提出高密度腹水、系膜及网膜多呈“网膜线征”及“放射状”改变为结核性腹膜炎的 CT 表现特征。

3.2.4 实验室检验手段的诊断价值及其局限性 文献报道[9]80% FGT患者血清CA125升高。本组14例患者行肿瘤标记物检测，其中12例为CA125升高。4例CA125值>1000 U/L，说明CA125不是鉴别FGT与卵巢恶性肿瘤的方法。有报道[10]血清CA125联合HE4、CA72-4等肿瘤标记物检测有助于卵巢良恶性包块的鉴别。细菌学和病理学检查是诊断结核病的金标准，但结核杆菌在腹盆腔积液中难以检出。本组中6例腹水检查中均未培养出结核分枝杆菌，但其中3例腹水中腺苷脱氨酶(ADA)>40 U/L，文献报道[11]ADA诊断结核性腹膜炎特异性为92.6%，敏感性为93.8%，准确率为70.7%，当ADA>40 U/L更有诊断意义。研究表明，结核患者包括菌阴肺结核患者血清ADA水平显著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[12]。尽管ADA水平在结核病患者体内较正常人高，但ADA不能够作为区分结核感染部位的指标[13]。本文中15例行T-SPOT.TB试验，其中7例阳性。目前T-SPOT.TB广泛用于结核杆菌感染检测，具有灵敏度高、特异性强、操作简单、需时少等优点。

3.3 提高FGT诊断率的策略 ①临床妇科医生要提高对FGT的认识，开阔临床思维，在常规妇科诊疗效果不显著时，要考虑是否有FGT的可能。详细询问病史，有无结核相关症状及体征。对有结核病史及结核病接触史者要高度警惕是否有盆腔结核可能。 ②合理应用影像学检查，切记不能过度依赖影像学检验结果。选择灵敏度高，特异性较强的检验方法，联合多种检验手段，综合判断，有利于提高FGT诊断率。③积极采取适当的有创检查方法，尽量多获取病理学标本，如诊断性刮宫、宫腔镜检查、腹腔镜检查等。近年来腹腔镜检查成为盆腔结核最直观、最准确的形态学诊断方法。通过腹腔镜可以清楚地观察到盆腹腔脏器或盆腹膜表面情况、有无盆腔粘连、腹水、包裹性积液等。腹腔镜检查下组织活检是诊断盆腔结核的有效方法[14]。腹腔镜检查具有创伤小、手术时间短、恢复快，直观且能准确取得病理组织等优点，尤其当结核与恶性病变难以区别时，腹腔镜检查可避免不必要的开腹手术。

综上所述，随着结核病发病率的上升及耐药结核患者增多，我们需加强对FGT的认识。详细了解病史，不断改进实验室检验技术，提高影像学分析能力，借助腹腔镜检查优势提高诊断率，降低误诊率，规范治疗，使女性盆腔结核患者获得生殖健康。