从“汤液经法图”角度探讨中医治疗新型冠状病毒肺炎的组方配伍共性规律Δ

金 锐

(首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，临床合理用药生物特征谱学评价北京重点实验室，北京100038)

本次新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的中医药治疗取得了满意的疗效，涌现出很多有效方，例如国家卫生健康委员会在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第四、五、六、七版)中临床各期的治疗方，国家中医药管理局推荐的清肺排毒汤，以及北京、上海、湖北和广东等地发布的中医药治疗方等。本研究从《辅行诀五脏用药法要》(以下简称《辅行诀》)所载“汤液经法图”角度切入，探索研究中医治疗COVID-19的治则治法和组方配伍规律，为各地开展COVID-19的治疗提供支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以《辅行诀》传承集中“1965年范志良抄本”[1]为标准，选取其中的“汤液经法图”及大小补泻汤为研究底本。中药的药味和功效信息来源于《中药学》教材[2]。

1.2 方法

首先在“汤液经法图”辨证论治框架内，对具有经典临床表现(咳嗽喘憋、发热呕恶和舌苔厚)的COVID-19患者的病因病机和治则治法进行分析，阐明相应的组方配伍特点。在此基础上，收集国家版诊疗方案中适用于具有典型症状COVID-19患者的中药治疗处方，进行组方配伍结构的分析，统计并考察相符度。

2 结果

2.1 COVID-19的病因病机和治则治法

根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第四、五、六、七版)的建议，COVID-19的中医治疗分为初期、中期和恢复期，也可以分为轻型、普通型、重型和危重型，不同类型、不同阶段的患者应采取不同的治则治法[3-6]。从临床表现的角度看，根据“汤液经法图”的五脏虚实辨证，“肺虚则鼻息不利。实则喘咳，凭胸仰息。肺病者，必咳喘逆气，肩息背痛，汗出憎风。虚则胸中痛，少气，不能报息，耳聋，咽干”，且肺实证的主要表现为“咳喘逆气、凭胸仰息”或者“咳逆上气、胸中有痰涎，喘不得卧，大小便闭，身面肿，迫满欲得气利者”(大小泻肺汤主治证)。“脾实则腹满、飧泻，虚则四肢不用、五脏不安。脾病者，必腹满肠鸣、溏泄、食不化。虚则身重，苦饥，肉痛，足痿不收，行善瘈，脚下痛”，且脾实证的主要表现为“腹满”或者“腹中胀满，干呕不能食，便溏或大便不利”(大小泻脾汤主治证)[1]。上述症状与COVID-19初期或普通型“寒湿郁肺证”、中期或重型“疫毒闭肺证”的临床表现十分相似，也与重症患者出现呼吸困难、呼吸窘迫综合征甚至脓毒症(全身肿、少尿)的情况相吻合。上述证据提示，从“汤液经法图”角度，具有典型症状(咳嗽喘憋、发热呕恶和舌苔厚)的初期和中期，轻型、普通型和重型的COVID-19患者，可能以肺实兼脾实为主要的病因病机表现。同时，病情发生显著变化(症状不典型)的危重型和恢复期不在此列。

进一步，根据《辅行诀》的记载，“肺德在收，以酸补之，咸泻之。肺苦气上逆，急食辛以散之”，“脾德在缓，以甘补之，辛泻之。脾苦湿，急食苦以燥之”[1]。因此，在肺金疾病的治疗上，咸味中药具有泻肺实的功效，辛味中药具有开散肺闭的功效；在脾土疾病的治疗上，辛味中药具有泻脾实的功效(见图1)。两者结合，对于肺实兼有脾实的治疗原则应该以咸味中药与辛味中药的配伍为主，即“咸辛泻肺兼泻脾”的配伍结构(以下简称“咸辛泻肺脾”)。

图1 汤液经法图Fig 1 Tang Ye Jing Fa Map

2.2 “咸辛泻肺脾”组方配伍特点及举例

在“咸辛泻肺脾”配伍结构中，咸味和辛味是中药的五味属性，泻肺和泻脾是指中药配伍后的功效属性。从目前的中药性效理论内容而言，“辛能散能行”，有发散行气和行血的作用，辛味中药麻黄、细辛、桂枝、紫苏子和前胡等常用于咳嗽痰喘的治疗，辛味中药藿香、草果、半夏和陈皮等常用于痰湿中阻的治疗，功效定位在肺和脾胃。同时，“咸能软能下”，咸味中药主要的功效属性是软坚散结和泻下作用，多用于瘿瘤瘰疬、痰核癥瘕和大便秘结[2]。这似乎与肺部呼吸系统疾病无关，但从整体联系的观点看，咸味中药具有消无形之痰的作用，也能够通过“肺与大肠相表里”作用于大肠，因此，其也能用于治肺。实例角度分析，目前的咸味中药旋覆花、地龙也的确可用于肺部呼吸系统疾病的治疗。可见，“咸辛泻肺脾”配伍结构的药味认知，与现代药性理论的五味既有联系，也有区别。

关于“咸辛泻肺脾”的经典方剂，《辅行诀》收录了五脏的大小补泻汤12首，其中包括专门用于治疗肺实病证的小泻肺汤(葶苈子三两，大黄三两，芍药三两)和大泻肺汤(葶苈子三两，大黄三两，芍药三两，甘草一两，黄芩一两，干姜一两)。小泻肺汤中，葶苈子味咸，大黄味咸，芍药味酸，该方使用了2个咸味中药和1个酸味中药，虽然没有使用辛味中药，但根据“汤液经法图”的五味化合理论，咸酸化辛，故咸味中药大黄+酸味中药芍药的药对组合就能表现出辛味中药的作用[1]。大泻肺汤是在小泻肺汤基础上增加了甘草、黄芩和干姜。其中，干姜味辛，而甘苦化咸，甘味中药甘草+苦味中药黄芩的药对组合就能表现出咸味中药的作用，也可以视为增加了“咸辛”的组合。同理，大小泻脾汤的组方以辛味中药为主，包括使用附子、干姜，或者通过大黄+芍药配伍实现咸酸化辛等。《辅行诀》中“咸辛泻肺脾”配伍结构的范例及用药见表1。

表1 《辅行诀》中“咸辛泻肺脾”配伍结构的范例及用药Tab 1 Examples and drugs of the compatible structure of Application of Salty and Pungent Herb for Debilitating Lung and Spleen in Fu Xing Jue

2.3 国家版诊疗方案中医治疗方的验证分析

检索得到国家及各地用于COVID-19典型阶段治疗方8个。分析结果显示，8个中药处方均包含咸味泻肺和辛味泻脾/散肺的中药，且咸辛配伍组合的药味数占全方的76.9%～93.8%，居于主导地位。其中，最常用的咸味中药包括大黄、葶苈子、厚朴、知母、浙贝母以及中药组合甘草+苦杏仁、茯苓+苍术、薏苡仁+黄芩等，最常用的辛味中药包括麻黄、藿香、草果、生姜以及中药组合大黄+石膏等。从具体中药功效角度而言，葶苈子、厚朴和甘草+苦杏仁是典型的咸味泻肺中药或中药组合。葶苈子泻肺平喘、利水消肿，是《辅行诀》大小泻肺汤中的君药，专门用于咳喘痰多不能平卧，甚至出现胸腹水和小便不利的重症患者。厚朴燥湿化痰、行气除满，是《伤寒杂病论》大承气汤中的臣药，专门用于咳嗽痰喘、腹胀便秘和腹胀吐泻的患者。甘草与苦杏仁的配伍源于麻杏石甘汤，是甘苦化咸的经典组合，其中甘草味甘，生品清热解毒祛痰止咳；苦杏仁味苦，炒品降气止咳平喘、通便，两者配伍化合，专用于止咳平喘。同时，麻黄、半夏、藿香、草果和连翘是典型的辛味泻脾或散肺的中药，其中麻黄主要用于平喘止咳、开闭散肺，用于疫毒闭肺咳喘的治疗；半夏、草果和藿香主要用于祛痰化湿泻脾，用于痰阻呕恶的治疗；连翘疏散风热、解表清热，适用于COVID-19初期、中期伴有较明显热象的患者。

同时，组方中也存在些许不符合咸味或辛味的其他药味，最常见的包括苦味中药苍术、苦味中药槟榔、甘味中药芦根和酸味中药石膏等。一方面，苦味中药和甘味中药分别具有燥脾湿和补脾虚的作用，酸味中药具有补肺虚的作用，同样定位在脾和肺，在“咸辛泻肺脾”的治疗方中可以少量使用；另一方面，也可以对这些处方做适当加法，在相须相使前提下，使得这些药味通过配伍化合实现更加匹配泻肺泻脾的治法治则。例如，苦味燥湿药苍术可以与甘味化湿药茯苓相配伍，酸味泻火药石膏可以与咸味润燥药知母相配伍等。

国家版诊疗方案中医治疗方的配伍结构见表2。

表2 国家版诊疗方案中医治疗方的配伍结构Tab 2 Compatible structure of traditional Chinese medicine prescriptions in national diagnosis and treatment plan of COVID-19

3 讨论

3.1 “咸辛泻肺脾”配伍结构与“换药不变制”

“咸辛泻肺脾”是用于治疗肺实兼有脾实证的治法治则，是从五味药性角度的配伍规律总结。在临床选药配伍时，除了考虑五味属性之外，也需要考虑功效属性，这就形成了2个层面的分析视角。在功效层面，虽然会使用相同的中药，但也有不少独特选药，从全方整体角度看，不同的COVID-19治疗方的选药是不同的，这是COVID-19中药治疗方变化的一面；在药性层面，虽然所使用的中药品种和药味数都不相同，但根据五味补泻理论，其治法治则是一样的，即“咸辛泻肺脾”的配伍结构，这是COVID-19中药治疗方不变的一面。实际上，这就是中医界常说的“换药不变制”。准确认识和正确理解这种“换药不变制”的治法治则和配伍结构，对于优化中医组方用药具有重要价值。

3.2 五运六气、病理解剖等资料对“咸辛泻肺脾”治则治法的佐证

“咸辛泻肺脾”的共性配伍规律，不仅是配伍用药的指导原则，更是对病因病机的提示，即肺实兼有脾实的病证特点，病位在肺脾(胃)。从五运六气的角度看，本次COVID-19暴发于2019己亥年，流行于2020庚子年。2019年己亥年土运不足，胜气为木，复气为金，2020庚子年金运太过，因此，本次COVID-19的治疗应重点考虑肺金和脾土[7]。同时，本次COVID-19患者多存在腹胀便秘的阳明腑实证表现，而肺与大肠相表里，提示存在肺实证。最后，最新的解剖学研究结果也显示，COVID-19死亡患者的肺部存在黏液分泌物，阻碍了有效的气体交换，应该采取积极的祛痰治疗，提示存在脾实痰阻[8]。上述资料均表明，COVID-19的病理特点也与“咸辛泻肺脾”的治则治法相符。

3.3 应加强对“汤液经法图”的深入研究

“汤液经法图”相传是伊尹所撰《汤液经法》的关键配伍原理图，经南朝陶弘景在其著作《辅行诀》中引用而得以保留下来。中国中医科学院王雪苔教授、北京中医药大学钱超尘教授均认为，《辅行诀》及其中的“汤液经法图”是解读张仲景经方配伍的关键，是理解中药方剂配伍的“钥匙”，具有十分重要的学术价值[9-10]。不可否认，“汤液经法图”展示出一幅与目前常见君臣佐使和功效加减的配伍论述方法有所不同的理论体系[11]。这个理论体系更加重视五味与脏腑、功效的关联关系，具有更加严谨和严密的五行生克逻辑关系。笔者认为，“汤液经法图”所示的辨证论治和组方配伍方法，应该是更早期的中医组方用药基本原理，是没有经过后世各家理解并衍义的最初版本，其五味补泻理论的严密程度甚至超过现版《黄帝内经》的相关内容记载[12]。“汤液经法图”的学术和临床价值不言而喻，应加大研究力度。