治疗药物监测在抢救卡马西平中毒患者中的应用Δ

李惟滔，朱 旭，肇丽梅

(中国医科大学附属盛京医院药学部，辽宁 沈阳 110004)

近年来，已有多项滥用或误服大剂量卡马西平导致药物中毒的报道[1-5]。治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)应用于临床及药学实践已有多年，通常指血浆药物浓度的测定[6]。TDM除可以识别长期服用卡马西平患者潜在的药物中毒风险外，对临床上滥用或误服过量卡马西平导致药物中毒的诊断和救治亦具有重要作用[7-8]。现通过分析中国医科大学附属盛京医院(以下简称“我院”)3例滥用或误服卡马西平导致药物中毒的救治病例，阐述TDM在临床诊断卡马西平中毒、中毒解救及治疗方案调整中的作用，为临床救治提供参考。

1 病例资料

1.1 病例1

某12岁女性患儿，以“1 h前呻吟、口吐白沫”为主诉于2017年2月19日入院。家属诉患儿疑似误服卡马西平，具体剂量不详。急诊科以“药物中毒”收入我院。体格检查：体温(T)37.0 ℃，脉搏(P)110次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP，收缩压/舒张压)110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分10分；患儿意识不清，口吐白沫，对光反射略迟钝，神经系统查体阴性。血气离子分析：pH 7.37，氧分压(PaO2)117 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2)37 mm Hg，血氧饱和度(SaO2)98%，碳酸氢根(HCO3-)21.4 mmol/L，碱剩余-3.5 mmol/L，乳酸1.1 mmol/L，血清钾离子浓度3.3 mmol/L。入院后，给予患儿常规中毒救治方案，并监测卡马西平血药浓度；患儿血清钾离子浓度偏低，同时给予患儿补钾治疗并关注血液离子浓度变化。血药浓度监测结果显示，卡马西平血药浓度为20 mg/L，高于其目标浓度范围(4～12 mg/L)，提示患儿曾服用较大剂量卡马西平。患儿经常规中毒治疗后仍然意识不清，病情较重。调整治疗方案，给予血液灌流治疗，促进患儿意识恢复。次日，复查卡马西平血药浓度为16.13 mg/L，考虑治疗有效。院内治疗2 d后，患儿卡马西平血药浓度降至正常范围，患儿于生命体征完全稳定后离院。患儿治疗期间血药浓度变化情况见图1。

图1 3例患者院内卡马西平血药浓度变化情况Fig 1 Changes of carbamazepine blood concentration in three patients in hospital

1.2 病例2

1.3 病例3

2 讨论

2.1 卡马西平中毒救治分析

目前，卡马西平中毒无特定治疗方案，其常规救治方案与其他药物中毒救治方案一致，包括大量0.9%氯化钠注射液洗胃、甘露醇注射液导泻、大剂量活性炭吸附胃内毒物和盐酸纳洛酮注射液改善呼吸循环等[9]。上述报告的3例患者，通过监测卡马西平血药浓度，明确其临床诊断为“卡马西平中毒”。患者入院后的初始治疗均为常规中毒救治方案，治疗期间定期复查血药浓度，结果显示体内卡马西平血药浓度居高不降，提示患者对初始治疗反应较差。给予血液灌流治疗后，患者体内卡马西平血药浓度明显降低，临床症状逐步好转。根据

中毒体外治疗工作组建议，对于重度卡马西平中毒、大剂量活性炭治疗无效、卡马西平血药浓度居高不降或中毒症状持续存在的患者，应考虑采用体外血液疗法[10]。Yang等[11]研究结果发现，尽早给予卡马西平急性中毒患者血液灌流治疗，可有效降低卡马西平体内滞留时间和血药浓度，加快缓解患者的临床症状和缩短总住院时长。

2.2 TDM在抢救卡马西平中毒患者中的作用

在上述3个案例中，TDM主要发挥以下作用：(1)为临床诊断卡马西平药物中毒提供依据。过量服用卡马西平常引起意识不清、共济失调、运动障碍、呼吸抑制、血压异常和心脏骤停等，临床症状与其他药物中毒症状相似，缺乏典型性[1，9]。故救治疑似院外服用大剂量卡马西平的患者时，仅根据临床症状和现病史往往不足以明确临床诊断。上述3例患儿，入院症状主要表现为意识不清、呕吐等，入院后监测其卡马西平血浆浓度为19.86～24.00 mg/L，远高于安全浓度范围(4～12 mg/L)。研究结果表明，对于成人，卡马西平血药浓度>20 mg/L可导致药物中毒；而在儿童人群中，卡马西平血药浓度>12 mg/L即可引起药物中毒[11]。因此，对于怀疑卡马西平中毒的患者，可通过测定其血浆药物浓度以达到明确临床诊断的目的。(2)指导临床选择救治方法。患者对常规治疗的反应性受摄入的药物剂量、就诊时间和生理病理状态等多种因素影响。多数轻中度中毒患者经常规救治后可获得良好的临床疗效，但对于部分急性重度中毒患者却往往无效，此时需要采用血液透析或者血液灌流等体外疗法。测定中毒患者体内卡马西平血药浓度，可协助临床判定患者中毒程度，制定和调整最佳救治方案，减轻患者的组织器官损害，缩短住院时间。(3)指导临床救治进程的制订。对于需要接受血液灌流治疗的患者，在血液灌流治疗期间，及时复查患者血药浓度，根据实验室回报的血药浓度结果和患者的症状缓解情况，可以判定治疗终点。上述3例患者，在血液灌流治疗前后都监测了卡马西平血浆浓度。血药浓度复查结果显示，卡马西平血浆浓度降至4～12 mg/L，提示治疗有效，可结束血液灌流治疗。(4)协助评估临床疗效。在临床救治过程中和出院前均对临床救治的反应性，患者离院时血药浓度需降至安全范围，中毒症状消失，生命体征恢复正常。在上述案例中，患者离院时均复查了卡马西平血浆浓度，结果显示卡马西平的血浆浓度降至0～5 mg/L，故准予离院。

综上所述，本调查通过分析卡马西平中毒患者的临床诊断、救治过程，探讨了TDM在卡马西平中毒识别和解救过程中的重要作用。TDM可为临床诊断卡马西平中毒提供依据，也可指导中毒救治、治疗方案调整和疗效判定。对于疑似卡马西平中毒的患者，有必要尽快监测卡马西平血药浓度，确定其中毒类型和中毒程度，急性重度中毒患者可及早开始血液灌注治疗。