卒中偏瘫患者出院后习得性废用发展情况的调查研究

危昔均，韦亦茜，周萍，秦萍，李海，禤春宇，余天赐，李赛

卒中是全球成年人最主要的致残原因[1]，常导致肢体偏瘫，影响患者的日常生活和回归社会的能力[2]。习得性废用持续加重患者健侧上肢代偿，影响患侧上肢功能恢复[3]。目前研究提示，习得性废用除与患侧上肢功能障碍、健侧代偿、中枢抑制相关外，也可能与年龄、卒中严重程度、神经肌肉和感觉功能障碍等因素相关[4-8]。

有研究显示，居家和社区等丰富环境诱导下的运动学习和功能转化，更有利于促进卒中患者机体功能恢复[9-10]。然而，目前出院患者习得性废用与院外环境因素的相关性研究较少。本研究旨在调查卒中亚急性期偏瘫患者出院后的习得性废用发展情况，分析习得性废用与各种因素的关系，为后续居家和社区康复干预实施提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，2018年7月-2019年12月期间在南方医科大学深圳医院从预备出院的卒中患者中连续招募受试者。纳入标准：①年龄≥18岁；②根据1996年《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准，诊断为首次卒中的患者；③卒中发病1～6个月；④有明显偏瘫症状，上肢功能水平3～7级[偏瘫上肢功能测试香港版（Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong，FTHUE-HK[11]）]；⑤可以配合完成评估过程，MMSE评分≥18分；⑥允许使用助行器情况下，可以独立步行；⑦没有其他影响上肢功能的病症。排除标准：①正在参与其他研究；②无法提供知情同意书；③过去3个月或未来3个月计划注射肉毒杆菌毒素。脱落标准：①中途要求退出研究；②随访过程中持续无法联系；③重新入院接受强化康复治疗；④再发卒中或其他影响运动功能的疾病。

1.2 评估量表 习得性废用采用运动活动记录表（motor activity log，MAL）[12-13]评估，该量表包含30项与患手使用相关日常生活活动，患者依据自己在这些生活场景中的患手使用频率（amount of use，AOU）和活动质量（quality of movement，QOM）进行自我评价，每个项目依据表现分为6个不同级别[AOU从0分（完全不使用患手）至5分（使用患手频率与发病前一样），QOM从0分（完全不能使用患手完成活动）至5分（完成活动质量与发病前一样）]，总分150分。鉴于部分患者因为个体导致没有机会进行部分项目的操作（如梳头项目不适于光头人士，书写项目不适于右利手左侧偏瘫人士），本研究仅评价患者有机会操作的项目，且通过计算平均分的方式解决不同患者因评估项目数量不一致导致分数差异的问题。

其他评估量表包括：改良Ashworth指数（modified Ashworth scale，MAS）[14]：用于测试患侧屈肘和屈腕肌群肌肉张力，依据关节被动活动过程中的阻力情况分为6个不同级别（0：无张力增高，1：活动范围终末端有阻力，1+：活动范围50%内有阻力，2：大部分活动范围有阻力，3：被动活动困难，4：僵硬）；FTHUE-HK：用于测试偏瘫上肢功能活动水平，使用日常生活活动作为测试项目，依据项目完成难度将偏瘫上肢分为7个不同级别[软瘫（1级）至可用钥匙开锁、操控筷子或衣夹（7级）]；Fugl-Meyer评定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment upper extremity section，FMA-UE）[15-16]：用于测试偏瘫上肢的运动功能，依据神经发育顺序，从近端功能至远端功能，由粗大功能至精细功能，共设置33个测量项目，每项均依据患者完成度进行评分（0分：无法完成，1分：部分完成，2分：完全完成），最高66分；箱块测试（box and block test，BBT）[17]：用于测试偏瘫上肢灵巧程度，通过患者在1 min内将木块从患侧盒子放到健侧盒子的数量反映功能水平，运送木块的数量越多代表功能越好；功能独立性评定（functional independence measure，FIM）[18]：用于评估患者的日常生活能力，包含18项与日常生活相关的测试项目，每项均依照患者功能水平分为7个不同级别[完全依赖（1级）至完全独立（7级）]，最高126分。

1.3 资料收集 收集患者的基线资料包括性别、年龄、发病时间、卒中类型、患侧、受教育程度、认知水平等。患者的功能评定由作业治疗师或物理治疗师完成，评估者均接受了评定方法的培训，具有较好的评定标准一致性。

患者在出院前3 d内进行第1次功能评定，出院后第4、第8和第12周分别进行1次随访评定，其中评定习得性废用的MAL自评量表因为要求患者回忆过去一段时间在日常生活活动中使用患手的情况进行自我判断，而住院期环境使患者无法接触相关环境，所以第1次评定时并不使用此量表。评定的地点在医院的病房、门诊或者患者家中。所有患者除了定期进行功能评价之外，不限制个人正常安排的康复锻炼或者接受康复门诊治疗。

比较各随访时间点MAL评分的变化及其他各评估量表分值的变化；对各随访时间点MAL与基线信息和各评估量表分值进行相关性分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，使用Kolmogorov-Smirnow对变量进行正态分布检验，符合正态分布的变量使用表示，不符合正态分布的，以中位数（四分位数）表示。随访期间的功能变化情况使用重复测量方差分析（正态分布变量）或者Friedman检验（非正态分布变量），不同指标之间的相关性分析采用Spearman等级相关检验。相关性系数的判断标准：ρ＜0.25为弱相关或者无相关性；0.25≤ρ＜0.50为一般相关；0.50≤ρ＜0.75为中等相关；ρ≥0.75为强相关[19]。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共纳入卒中患者53例，其中出院时没有进行功能评定的患者2例，脱落患者4例（第8周随访时进行眼科手术1例、无法联系1例、第12周随访时心脏病发作入院1例和消化道外科手术1例），以上患者的数据均未纳入数据分析。随访至4周（1例）、8周（1例）和12周（1例）均发现有患者出现肩手疼痛，但不影响数据分析，最终纳入数据分析的参与者为47例，平均年龄58.74±11.08岁，其中男性36例（76.6%），平均发病时间48.00±28.38 d，缺血性卒中32例（68.1%），出血性卒中15例（31.9%），左侧偏瘫28例（59.6%）、右侧偏瘫19例（40.4%）。受教育情况：文盲2例（4.3%）、小学23例（48.9%）、中学19例（40.4%）、大学3例（6.4%）。MMSE评分27.00±2.87分。

2.2 患肢功能变化情况结果 出院后第4、第8和第12周MAL中的AOU和QOM得分差异均有统计学意义。进一步分析显示，8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001）AOU得分均高于4周时AOU得分，但8周与12周时得分差异无统计学意义；8周（P=0.02）和12周（P＜0.001）QOM得分均高于4周时，且12周时得分高于8周时（P=0.02）。提示患者出院后随着时间的延长，习得性废用逐渐有所改善（表1）。

出院前3 d内、出院后第4、第8和第12周4个时间点，患者肘屈肌群肌张力MAS得分差异无统计学意义，其余各项量表评分差异均有统计学意义。进一步两两对比发现：出院时FTHUE-HK评级低于4周（P=0.02）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周评级低于12周（P=0.01），其余时间点之间评级差异无统计学意义；出院时腕屈肌群肌张力MAS评级低于4周（P=0.01）和8周（P=0.03），其余时间点之间评级差异无统计学意义；出院时FMA-UE评分低于4周（P=0.01）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周评分低于12周（P=0.01），其余时间点之间评分差异无统计学意义；出院时BBT计数小于出院4周（P=0.001）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周计数小于8周（P=0.01）和12周（P＜0.001），出院8周计数小于12周（P=0.01）；出院时FIM评分低于4周（P＜0.001）、8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院4周评分低于8周（P＜0.001）和12周（P＜0.001），出院8周与12周之间评分差异无统计学意义（表1）。

2.3 不同指标之间的相关性分析结果 Spearman等级相关系数分析提示，出院4周、8周和12周3个时间点，MAL与患者性别、受教育程度、MMSE、卒中类型和患侧均无相关性，但与年龄、发病时间、FTHUE-HK、MAS、FMA-UE、BBT和FIM有不同程度的相关性。除出院8周和12周时，MAL-QOM与年龄无相关性外，出院各随访时间点MAL-AOU、出院4周MAL-QOM均与年龄呈一般正相关；出院各时间点的MAL-AOU、MAL-QOM均与发病时间呈一般负相关，与肘部和腕部的肌张力MAS呈一般至中等负相关，与上肢功能FTHUE-HK、FMA-UE和BBT呈一般至强正相关，与日常生活活动能力FIM呈现一般至中等正相关。MAL的患手使用频率AOU与患手活动质量QOM之间呈强相关（表2）。

3 讨论

一般认为出院之后的卒中偏瘫患者可能面临习得性废用的严重挑战，并影响上肢功能恢复效率。然而，本研究结果发现出院患者的习得性废用得分、上肢功能得分和日常生活能力均展现出持续恢复的趋势，同时研究也发现习得性废用的发展与患者不同功能维度存在不同程度的相关性。

表1 参与本研究所有患者12周内的功能变化情况

表2 习得性废用指标与其他观察指标的相关性系数

卒中后的肢体功能和日常生活能力经过早期的快速恢复之后，随着病程加长而逐渐进入平台期。Duncan等[20]通过Fugl-Meyer运动功能量表和巴氏指数的研究发现，卒中患者在发病后的30 d内恢复迅速，约90 d后进入平台期。本研究所招募患者的平均发病时间为48.00±28.38 d，虽然大部分患者每周仅接受1～2次由康复机构提供的康复治疗，但他们仍处于功能恢复的快速上升期，这可能是导致本研究中患者大部分功能表现均持续恢复的原因，甚至部分评估量表因天花板效应，在后期随访期时间点之间无显著性变化（如表1所示FTHUE-HK、MAS、FMA-UE和FIM）。既往的研究也发现，病情稳定后的急性期早期出院确实可以提升患者的长期自我照料能力、降低进入护理机构的概率和缩短住院周期[10]。这提示病情稳定的卒中患者，在居家或者社区的丰富环境下，接受强度较低的康复干预也可以使患者显著获益，这种康复策略可能适用于康复资源缺乏的地区。

习得性废用在居家和社区环境中持续保持改善，但出院12周后仍然面临挑战。本研究发现，虽然BBT显示出灵巧功能在持续显著恢复，患者自评患侧手活动质量也有显著进步，但患者使用患侧手的频率却逐渐进入平台期，AOU仅在4周与8周，4周与12周之间呈现显著区别，而8周与12周间无统计学差异。这提示患者上肢功能恢复与习得性废用可能并不同步，伴随日常生活活动模式的固定，患手使用频率也趋于平稳。这可能与上肢功能的实际能力与患侧手的实际使用存在较大变异性，以及日常生活活动能力的提升与上肢功能的提升并非线性关系相关[21-22]。出院之后的患者处在居家和社区环境中，周围的照护支持逐渐不如住院期间，这可能促使患者学习了新的健侧手和患侧手配合机制及健侧手代偿策略。

习得性废用的发生首先由卒中患者肢体偏瘫所致，但发展却与多重因素相关。以前的研究发现，习得性废用除了与运动功能水平相关以外，还与年龄相关，习得性废用更明显的人群，平均年龄较低[4]，这与本研究发现类似，年龄与评估习得性废用量表的评分呈正相关。一般认为年龄越大越不愿意进行肢体锻炼，而本研究的结果与此认识相反[23]。可能的原因是一般肢体锻炼的自我效能判断与习得性废用的评价指标存在差异有关，后者较前者涉及的肢体更局限，仅限于评价患侧上肢的使用概率。另外，本研究还发现习得性废用评分与患者入组时的发病时间呈一般负相关，这提示发病时间越长的卒中患者越不愿意使用患侧手，可能面临更加严峻的习得性废用挑战。

习得性废用评分与偏瘫上肢功能和日常生活表现呈一般至强相关。本课题组既往研究发现MAL与FTHUE-HK、FMA-UE和BBT反映的上肢运动功能在卒中患者出院一个月后存在中等至强相关性（ρ=0.60～0.75）[24]，与本研究的持续随访结果一致（ρ=0.50～0.76），也与Hammer等[25]和Silva等[26]在亚急性期和慢性期卒中患者中进行的相关研究结果类似。此外，本研究还发现MAL与肘部和腕部的肌张力MAS存在一般至中等负相关性（ρ=-0.58～-0.38），与日常生活表现FIM存在一般至中等正相关性（ρ=0.30～0.60），且均展示出随着病程延长，相关程度持续提升的趋势。尽管这些患者的上肢控制能力已经恢复至较高的水平，如本研究患者的功能水平已经接近FTHUE-HK、FMA-UE和FIM量表的天花板，仅协调水平仍有差距[本研究所招募患者的平均年龄为58.74±11.08岁，55～59岁的BBT常模为73.6～74.7，而本研究的患者水平为26.50（7.50～37.50）]，患者不愿意使用患侧肢体，患侧功能水平仍然较低[MALAOU为2.66（1.38～4.03），MAL-QOM为2.87（1.03～3.56）]。这些研究发现提示，针对出院后的卒中偏瘫患者的习得性废用干预方案中，还应该考虑提升自我效能方面的问题。

本研究存在的不足：首先样本量较小，可能影响评估量表的显著性和相关性程度；其次，所有患者均来自同一家医疗机构，可能影响研究结果的代表性；最后，习得性废用评估指标仅通过患者回忆过去一段时间的患手使用情况进行自我评价，缺乏客观指标佐证，可能导致习得性废用与实际情况存在偏差。

综上所述，出院后的亚急性期卒中患者在居家和社区环境下，康复干预的强度急剧地降低，虽然上肢运动功能水平和日常生活表现均可以保持显著的恢复，但仍然面临习得性废用的严重挑战。偏瘫患者上肢功能的恢复除了与上肢的肢体功能相关外，还与日常生活活动能力、年龄和发病时间相关。树立多维度影响的习得性废用发展概念可能更有利于居家和社区的康复干预。