功能性前伸测试研究进展

张冉 余波

平衡障碍和跌倒是老年人残疾、受伤和死亡的主要原因，不仅严重威胁老年人的身心健康和独立生活的能力，也会增加家庭和社会负担。据WHO估计，65岁以上老年人中28%～35%的老年人每年发生至少1次跌倒。中国社区老年人跌倒发生率在3%～26%之间。据报道，40%～70%的老年人跌倒会引起伤害，其中10%为重度伤害，5%会出现骨折[1]。预防跌倒最主要的方法是要及时识别跌倒危险因素，然后再给予针对性的干预措施。为了评估跌倒风险，临床中引入了许多跌倒风险筛查试验，其中功能性前伸测试(function reach test, FRT) 就是常见的临床测试之一。FRT是由Duncan等[2]学者发明的一项测量前后运动平面稳定性的测试，借助于受测试者向前伸臂的表现情况对其平衡状态进行判断，现已在临床以及科学研究中得到广泛应用，但仍存在许多争论。本文就FRT的测试方法、影响因素及应用现状方面进行综述，为其在临床及科研中的应用提供参考。

1 FRT

1.1 测试方法 FRT是一种功能性测试，测量人站立、双脚处于固定位置时，手臂前伸所能达到的最大距离。具体测试方法为受试者一侧手臂靠墙站立，将标尺横向水平固定在受试者手臂肩峰高度的墙壁上。受试者自然站立，手握拳，然后要求受试者上肢屈曲到肩峰的高度与标尺平行，记录第三掌指骨末端所在的位置(位置1)，然后让受试者在不失去平衡的情况下尽力平行于标尺向前伸，再次记录第三掌指骨末端(位置2)。计算两个位置之间的距离。如果在测试过程中受试者碰到墙壁或是踏出一步则视为无效，需重复进行。

1.2 测试次数及测量工具 在测试过程中，每个受试者共有5次测验机会，前两次为受试者熟悉动作，后3次为正式试验。FRT的值为最后3次试验中位置1和位置2差值的平均值。Billek-Sawhney等[3]比较了试验1次、2次和3次平均值的不同。研究认为2次测试平均值最接近3次测试平均值。他们的研究表明，在个别情况下，执行2次试验的平均值可以代替推荐的3次试验的平均值，从而尽可能的减少病人的疲劳。

老年人在测试过程中会遇到失衡甚至跌倒的情况，这不仅影响受试者功能性前伸的能力，也会影响测试结果。为了更好地保护受试者，减少测试者读数的误差，有研究对测量工具进行了改善[4](图1)，测试过程中可先保护受试者，测试完成之后再来读数，且研究结果表明，经改善后的标尺，其结果与传统的标尺所评估的结果无显著性差异。因此，他为FRT提供了一种更为简便安全的方法。

图1 FRT改善后标尺

1.3 跌倒风险的分级 FRT根据参与者能够达到的距离，将跌倒风险分为4个等级：分别为低风险(可达25.4 cm或10英寸)、中度风险(可达15.24～25.40 cm 或6～10英寸)、高风险(<15.24 cm或6英寸 )和极高风险(无法前伸)[2]。

2 FRT的影响因素

FRT是一项动态的平衡测试，因此，受到多种因素的影响，如测试过程、受试者本身的特点、周围环境等。因此，在测试过程中要把握各种因素的影响，尽可能保证结果的准确性。

2.1 足部结构对FRT的影响 FRT在测试的过程中需要对身体姿势进行控制，其中足部结构对姿势控制具有影响。Tsai等[5]研究了3种不同足结构(内翻足、外翻足和正常足)在承重的情况下对姿势控制的影响，他们的研究结果显示，内翻足或是外翻足与正常足相比，均有较差的姿势控制。Mohd Said等[6]的研究也表明外翻足和内翻足与姿势控制有关。他们探讨了不同足类型对足底压力的影响，以及足底压力与功能性前伸距离的关系，结果显示，内翻(旋后)足后足区域与功能性前伸距离呈高度线性相关，外翻(旋前)足足中部与功能性前伸距离呈中度线性相关。内翻(旋后)足或外翻(旋前)足姿势控制的减弱可能与足底与地面的接触面积有关，接触面积的减少可能又会影响足底感觉器官的感觉输入，从而减少控制平衡的重要感觉输入。因此，足部结构会对功能性前伸距离产生影响。

2.2 运动策略对功能性前伸距离的影响 运动策略是根据关节运动出现的顺序不同而命名的，通常包括髋关节运动策略、踝关节运动策略和混合运动策略，见图2。在FRT中，不同的人群会采用不同的运动策略，不同的运动策略可能会实现相同的FRT前伸距离。因此，在FRT中，哪种运动策略能反映动态平衡变得尤为重要。

图2 不同运动策略 注:A:髋关节运动策略；B:踝关节运动策略；C:混合运动策略

有研究显示，FRT的前伸距离与压力中心(centre of pressure，COP)的偏移运动呈正相关(r=0.71)[2]。但是也有研究显示，功能性前伸距离与COP相关性较低[7]。这些文献结果的不一致性可能是忽略了运动策略可能是影响FRT反映动平衡能力的因素。为了研究运动策略对FRT反映身体动态平衡的影响，有研究分析采用不同运动策略时FRT前伸距离与身体质心(center of mass, COM)的关系。COM的位置由所有身体节段决定。不同的身体节段力线可以产生相同的COM位置。因此，测量一组特定的身体节段的运动，例如测量FRT中手臂前伸的距离，并不总是能反映COM的运动。研究显示，当被试者采用踝关节策略时，FRT前伸距离与COM位移的相关性更高(r=0.94)[8]。而髋关节策略中，FRT前伸距离与COM位移的相关性较低，且无统计学意义(r=0.35)。这些研究结果表明，运动策略对前伸距离和COM位移之间的关系有影响，与其他运动策略相比，采用踝关节策略时距离明显缩短。通常，躯干向前运动常伴随着髋关节向相反方向运动，这表明髋关节策略中躯干向前移位的范围与髋关节后移位的距离存在高度正相关关系。在这种情况下，因为躯干前屈变大，前伸距离可能会相应增加。然而，由于髋关节的后移位，COM向前移位的比例增加可能不会发生。在躯干前移的过程中，只伴随着较小程度的COM前移。在FRT中，躯干可尽可能前屈以达到较大的前伸距离，但COM变化较小。这可能是由于髋关节策略中前伸距离与COM位移的相关性低于踝关节策略的原因。因此，当使用前伸距离来反映采用髋关节策略的个体的动态平衡能力时，可能会出现高估。综上所述，在临床尝试使用FRT结果来反映动态平衡时，为了避免这一问题，建议临床上行FRT时应同时考虑前伸距离和运动策略。

然而，由于受试对象不同，对运动策略的定义缺乏标准，研究结果之间也很难进行比较，因此对这一领域还需要进一步的研究。

2.3 其他因素对功能性前伸距离的影响 FRT的结果还受年龄、身高、性别、疾病、注意力等因素的影响[9-10]。此外踝关节、躯干、髋关节或肩关节的关节活动度受限等也会影响FRT的前伸距离，因此，研究中要考虑综合因素对结果的影响。

3 FRT在老年人平衡测试中的应用

由Duncan等[2]首先提出的FRT是一种简单的测量老年人动态姿势稳定性的方法，无论是单独使用或作为Berg平衡量表中的一个项目，已经广泛应用于评估各种疾病的动态姿势稳定性，如PD[11]、多发性硬化[12]、髋部骨折[13]等。有研究显示，FRT具有良好的效度和信度，能够很好地预测老年人跌倒。Portnoy等[14]的研究发现，FRT中，年轻人前伸距离较远，与老年人、卒中病人相比，差异具有统计学意义。健康老年人与卒中病人相比，前伸距离较远，差异具有统计学意义。Jenkins等[15]以PD病人为研究对象，对比了统一帕金森病评分量表和FRT对姿势稳定性的评估，他们的研究表明，在日常生活中，FRT分数可以更好地预测姿势不稳的风险。Behrman等[16]的研究发现，以245 mm的前伸距离作为跌倒风险的界限，可以精确地识别个体跌倒的风险为高风险。

然而也有研究显示，FRT并不能很好地预测老年人的稳定极限[7]。因此，有研究探讨了多种平衡测试组合在预测跌倒和平衡方面的效果，结果显示多种平衡测试组合优于单独的某一个平衡测试，可以最优化姿势稳定性的评估[11]。

综上所述，FRT具有简便易行、经济实用的特点，可根据动态观察数据快速评估老年人跌倒的风险。但是，FRT也存在自身的不足，因此，在测试的过程中应综合考虑各种因素的影响，尤其是采用的运动策略，并建议与其他评估工具结合使用，如起立-行走计时测试等，从而增加临床医生识别跌倒风险的敏感性。