超声引导下经皮肾穿刺活检术诊断弥漫性肾病275例分析

陈丽萍 胡志文

广州医科大学附属广州市第一人民医院(广州 510180)

弥漫性肾病即指因不同原因所引发的肾实质性损伤，主要包括慢性间质性肾炎、糖尿病性肾炎、淀粉样变性、局灶性肾炎等，以多尿、无尿或少尿、血尿、蛋白尿、水肿、腰痛、高血压症状表现为主[1]。弥漫性肾病的发生，不仅会影响到患者日常生活质量，还会促使其肾功能下降，不利于其身体健康。所以，对于该病，还应尽早有针对性的诊疗，以免病情深入发展。近年来，跟随医疗水平的快速发展、穿刺技术的改进，经皮穿刺活检术开始逐渐用于肾部疾病分型诊断中；CT引导下经皮穿刺活检是以往比较常用的活检方法。结果表明[2]，CT引导下的活检术具有较高的诊断符合率，良好的安全性和较低的并发症发生率;然而，这种方式的主要局限性之一是令患者和操作人员接受了大量的电离辐射。为了降低电离辐射剂量及相关费用，我院很早就开始使用超声引导下进行经皮肾穿刺活检术。与CT成像相比，超声成像无电离辐射，便于携带，价格更便宜，对大多数临床医生来说更容易获得。经超声引导的方法的安全性和有效性已经在以前的研究中得到了很好的证明[3- 5]。最近的研究表明，超声引导的方法可以安全地在以临床为基础的环境中进行，这样可以更有效地提供护理[6- 7]。

本研究中回顾性分析我院275例弥漫性肾病患者在超声引导下经皮肾活检术的穿刺活检情况、穿刺满意度、取材成功率、并发症发生状况、弥漫性肾病病理分型结果以及术后诊断更正的情况，为以后的临床工作提供指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2016年4月—2019年6月收治的275例弥漫性肾病患者的临床资料。275例患者中男172例，女103例，年龄1～78岁，平均(37.05±2.84)岁。所有患者均自愿接受超声引导下穿刺活检术，无相关禁忌症，无严重性器质性疾病，无凝血功能障碍性疾病，无精神疾病，认知功能、沟通功能正常，知情且同意本次研究。

1.2 方法

术前，所有患者均予以常规检查，如：凝血功能、血常规等。采用超声引导下经皮肾穿刺活检，操作如下：术前，嘱患者排空膀胱。协助患者取俯卧位，适当调高腰部，应用超声确定穿刺路径、部位及角度。常规消毒与铺巾，于探头表面涂抹一层均匀耦合剂，套上消毒手套，对穿刺引导架进行安装，采用1% 5 mL利多卡因实施局部麻醉(不能配合的小儿予以全身麻醉)。待穿刺引导线确认完毕后，将活检针置入引导槽中，用生理盐水进行湿润，超声实时监测引导下，实时观察穿刺引导线的进针状况，针尖到达肾包膜外部位时，嘱咐患者深呼气，之后屏气，立即掀按扳机，穿刺针快速通过肾包膜到肾下极实质(如图A)，获得满意的肾实质组织条进行活检(如图B)；待上述操作结束后，将针快速拔出，术后即刻局部指压5 min后彩超扫查，观察肾实质沿穿刺进针针道是否可见血流信号，肾周是否可见血肿形成。为了保证成功率，我院常规穿刺进针2次，如果肉眼观察取材不满意则视情况增加进针次数。

1.3 观察指标

观察275例患者穿刺活检情况，穿刺满意度、取材成功率、并发症发生状况、弥漫性肾病病理分型结果。

1.4 统计学分析

用统计学软件分析数据，计数资料n(%)行χ2或Z检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 275例患者穿刺活检情况

见表1。

表1 275例患者穿刺活检情况

2.2 275例患者穿刺满意度、取材成功率分析

275例患者中取材成功275例(100%)，穿刺满意261例(94.91%)。

2.3 272例患者并发症发生状况对比

275例患者术后并发症出现30例(10.91%)，有些并发症是同时出现的，其中，肾周血肿30例，镜下血尿6例，腰部疼痛23例，经对症干预后，病情均改善。与正常组相比，并发症组年龄≥60岁、穿刺次数≥3次、肾实质厚度<1.5 cm、术前血肌酐水平>70 μmol/L率较高(P<0.05)，见表2。

表2 超声引导下经皮肾穿刺活检术后并发症因素分析[n(%)]

2.4 275例弥漫性肾病患者病理分型结果

275例弥散性肾病患者主要以膜性肾病、IgA肾病为主，分别占比23.27%、18.55%，见表3。

表3 275例弥漫性肾病病理分型结果

2.5 275例弥漫性肾病患者临床诊断更正情况

275例弥漫性肾病患者术前诊断187例(68%)，诊断不明88例(32%)，超声引导下经皮肾活检术后根据穿刺取材所得病理结果全部确诊，更正原有临床诊断37例(19.79%)。

3 讨 论

经皮肾穿刺活检技术于1930年首次在临床上应用，使得肾病学发展取得较大进步[8]。外科手术肾组织活检是经皮肾穿刺活检技术的最初原型，该项技术主要凭借医师经验进行徒手操作，穿刺成功率相对较低，且并发症较多，不易被患者接受[9]。超声定位徒手穿刺活检是经皮肾穿刺活检发展的第二个阶段，此时依靠超声技术来确定穿刺部位，以提高穿刺的方向性与准确性。此项技术的取材成功虽然较高，但创伤性较大，患者术后恢复较慢。自从1970年CT问世以来，因其具备较高密度分辨率，且定位准确，故而被应用到经皮穿刺活检引导中及不同脏器介入操作中[10]。随着超声技术的快速发展，超声引导下经皮肾穿刺活检技术的操作更为简便，且价格低廉、无辐射、易于操作，因此受到诸多医师的青睐[11]。在本研究中，275例患者≤2次穿刺成功率为94.91%，且穿刺满意度及取材成功率均较高，这充分说明了超声引导在经皮穿刺活检中的实践价值较高，有助于肾部疾病临床诊疗工作的顺利开展。

超声引导下经皮肾穿刺活检术主要是依据肾脏具体部位与形态，对穿刺点与角度进行相应地调整，以提高穿刺针进针的准确性，实现快速切割，进而防控肾下极移位退让，保证取材的部位无误[12]。医师可观察活检枪进入肾脏到拔出的整个过程，并可实时探查穿刺针进针正确与否，从而提升穿刺活检的精准，减轻对患者机体的损害。但经皮肾穿活检术始终是一种有创操作，术后并发症的发生不可避免，可做的是提升操作的精准性与有效性，控制其对患者机体的损伤程度，以防止严重并发症的发生。穿刺位置选择的合理性与否也是影响术后并发症发生的一个关键因素，对此，应有效结合影像学技术对肾结构的显示情况，合理选择穿刺部位[13]。王昌国[14]等文献报道，CT引导下经皮肺穿刺并发症发生率(18.80%)明显高于超声引导下经皮肺穿刺活检(4.20%)，这说明了超声引导下经皮活检穿刺术的安全性较高。本研究中，275例并发症总发生率为10.91%，这可能是与操作环境、患者耐受性、医师专业水平等因素有关。经对症干预后，患者病情明显好转，可见超声引导下经皮穿刺活检的安全性较高，值得临床推广。研究结果发现，年龄、穿刺次数、肾实质厚度、术前血肌酐水平是术后并发症出现的高危因素，故而在开展超声引导下经皮穿刺活检时，应加强对以上因素的控制，以提高安全性。

为保证超声引导下经皮肾穿刺活检的有效性与安全性，在开展穿刺活检术时，还应做好以下几点：①术前，严格掌握适应证，以最大限度地减少并发症的出现。如果肾脏皮质较薄或偏小，这表示肾小球可能出现硬化，此时，患者出血风险较高，不应盲目穿刺。同时，开展尿常规、凝血四项、肾功能检测，熟悉了解患者身体状况，对于存在出血倾向及凝血障碍者，不宜进行穿刺处理。②加强与患者的沟通，向其介绍超声引导下经皮肾穿刺活检的目的、原理、意义、操作流程，以促进患者对穿刺活检相关内容的了解，缓解其紧张情绪，提升其医疗配合度，进而为相关工作的开展打下稳固基础。训练患者穿刺时的屏气与呼气动作，告诉其相应注意事项及术后可能出现的并发症，以帮助其做好穿刺心理准备，促进后期工作的高效开展。③穿刺部位应尽量选取靠近于肾脏下极集合系统的左侧，在肾下极外侧最厚切面实施斜行进针，以提高取材满意度。④保证有充足的肾小球，而不仅仅只是观察肾小管，必要时，可检测肾实质距离体表的深度。⑤进针不应过深，当超声检测到针尖回声靠近肾包膜光带时，便可采用活检枪开展取材处理。⑥穿刺动作应确保敏捷，引发后需立刻拔针，以减轻对肾部组织的损伤。⑦穿刺次数不得高于4次。⑧术后护理：穿刺完毕，指压5 min，而后使用弹力绷带及沙袋，持续压迫至少24 h，经超声、血尿常规复查及问诊观察是否有并发症，对症治疗。

经临床上对肾脏疾病的长期研究发现，同种肾脏病理变化可表现出不同症状，而同一综合征也可出现于不同病理形态中。不同病理类型的弥漫性肾病的治疗方案及预后不同。所以，对弥漫性肾病患者肾组织实施病理检查对其病理类型判定、治疗和预后评估具有重要作用[15]。在本研究中275例患者的病理资料发现，原有的临床诊断更正率为19.79%；弥漫性肾脏疾病以膜性肾病，IgA肾病发病率较高，而且系统性红斑狼疮、过敏性紫癜及糖尿病等继发因素造成肾损害的发生率也不低。

总而言之，在弥漫性肾病病理分型评估中超声引导下经皮肾穿刺活检术是一种安全有效的诊断手段，可提高临床诊断的准确性，为确定治疗方案提供可靠依据，改善肾脏疾病的预后，故其临床实践价值较高。