压迫止血法在实时超声引导经皮肾穿刺的应用价值

金 海 胡志文 柳建华

广州市第一人民医院超声医学科(广州 510180)

肾脏疾病因其复杂的发病机制，相似的临床表现和多样的病理改变而难以诊断。尤其是部分肾脏疾病的临床表现与病理表现不符，使得经皮肾穿刺活检对此类肾脏疾病，尤其是对肿块的诊断评估极为重要。研究显示，肾脏肿块活检的准确性在86%～95.5%之间[1- 3]。实时超声引导下的经皮肾穿刺活检技术由于其低成本，实时成像且无电离辐射等优点，成为肾穿刺活检首选方法。

肾脏活检的发展经历了几个阶段，由最初在外科手术过程中进行肾穿刺活检，逐渐发展为使用超声对肾穿刺的关键部位定位后由泌尿外科医师进行经皮肾活检，最后随着超声技术的发展，肾穿刺活检部位的定位由超声实时引导代替。但是每种方法在活检后不可避免地会带来并发症[4]，尤以肾周血肿及血尿最为常见，上述并发症发生的原因诸多，主要是由于穿刺导致局部出血引起。临床上常采用沙袋压迫穿刺局部及术后卧床制动的方法减少上述并发症的发生，压迫止血法作为一种简单安全的止血方法，临床应用广泛，但由于腰部肌肉发达，单纯的沙袋压迫止血通常不能有效降低并发症的发生，因此临床提出，在穿刺术后压迫局部穿刺点，以期降低术后并发症的发生，研究认为与传统的腹带包扎止血法相比[5- 7]，俯卧位定点压迫止血法在经皮肾穿刺活检术中可减少急性尿潴留和腰痛的发生率，但是并不能下降影响患者术后卧床时间及舒适度的肾周血肿及血尿发生率。

局部压迫时间及压迫手法极大影响压迫止血法的有效性，对于肾穿刺活检术后局部定点压迫止血的时间及压迫手法，目前国内外文献尚无明确规范，多由临床经验决定。本研究立足上述临床争议点及实用性，明确压迫时间及压迫手法，探讨实时超声引导下经皮肾穿刺活检术后立即行穿刺点局部压迫止血法对术后肾脏出血性相关并发症的影响，为临床减少相关并发症提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年9月—2016年12月，在本院进行实时超声引导经皮肾穿刺活检的患者，共404位患者，其中有一位患者分别在2013年和2015年进行肾穿刺，由于两次肾穿刺互不相关，故认为独立事件。在此期间共进行405次实时超声引导经皮肾穿刺活检。按肾穿刺后是否行立即行压迫止血法分2组，非压迫止血法为对照组(A组)，压迫止血法为研究组(B组)。其中男216位，女188位；平均年龄为36.2岁。此回顾性研究符合本院医学伦理委员会要求。

1.2 研究方法

使用B型超声和彩色多普勒超声评估肾脏情况，检查腹膜后和膀胱解剖学结构，以确定穿刺路径及评估可能会存在的穿刺困难，进行穿刺术前准备。活检前48 h停止使用止血药。

活检过程中，患者采用俯卧姿势。使用带有穿刺孔探头CV9135(UST- 9135P，日本Aloka公司)的SSD-α10(日本Aloka公司)超声设备进行实时超声引导。使用半自动活检枪(Bard Peripheral Vascular，Inc.USA)和16号活检针(MN1620，Bard Peripheral Vascular，Inc.USA)在局部麻醉下通过实时超声引导活检。根据年龄和依从性，决定患者是否需要镇静麻醉(10 mL利多卡因，10 mg/mL)。所有活检均由经验丰富的高年资超声医师进行。研究组肾穿刺结束后即用无菌纱布覆盖伤口并用食指、中指、无名指并拢压迫穿刺部位2～5 min后胶布固定，对照组肾穿结束后用无菌纱布覆盖伤口胶布固定。随后，沙袋加压包扎穿刺处至少6 h，绷带包扎至少24 h。肾穿刺术后卧床休息24 h，仰卧位休息6 h。

1.3 随访

肾穿刺活检术后24 h复查超声以检查活动性出血或肾周血肿。如无活动性出血，则可以去除沙袋。如存在活动性出血，例如肾周血肿进展或呕血，则由肾科临床医师实施进一步措施。

1.4 统计分析

正态分布数据用t检验统计，非正态分布数据使用Pearson’s 卡方检验 or Fisher’s精确检验。所有计算均使用IBM SPSS Statistics软件(IBM Corp.，Armonk，NY，美国)。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 无压迫止血组与压迫止血组的基本信息比较

所有活检均采用16号活检针和半自动活检枪在局部麻醉下通过实时超声引导进行。活检的角度为25o。活检的组织长度一般为2.2 cm，如肾实质太薄，则改为1.5 cm。为确保有足够的肾小球用以诊断，每次活检的穿刺次数至少为2次。

A组(无压迫止血组)包括182例患者(男98例，女84例；平均年龄35.3±16.9岁)，B组(压迫止血组)包括223例患者(119例男性，104例女性；平均年龄36.8±19.8岁)。

两组患者的穿刺术前血压(Bp)、血小板(PLT)计数、血红蛋白(Hb)和凝血试验结果比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 无压迫止血组和压迫止血组基本信息表

本研究中， A组单次活检穿刺3次有5例，B组有8例，A组单次活检2次有177例，B组有215例。两组比较差异无统计学意义。见图1所示。

图1 无压迫止血组和压迫止血组穿刺次数比较。

2.2 实时超声引导经皮肾穿刺活检术后并发症比较

实时超声引导经皮肾穿刺活检后24 h进行超声检查，A组肾周血肿113例，B组116例。活检后肉眼血尿比较，A组为16例，B组为9例。A组和B组血尿率和肾周血肿率比较，差异有统计学意义。见表2和图2所示。

表2 无压迫止血组和压迫止血组术后并发症比较 例

图2 无压迫止血组和压迫止血组术后并发症比较。注： *差异具有统计学意义。

3 讨 论

经皮肾穿刺活检在临床上已广泛使用，尤其是在诸多肾脏疾病的诊断评估方面。随着超声技术的发展，其具有多种优势，如实时成像，成本低且无电离辐射等，使得实时超声引导经皮肾穿刺活检渐渐成为许多肾脏疾病(如肾病综合征、急性肾损伤、非肾病性蛋白尿、孤立性镜下血尿、无法解释的慢性肾脏病、家族性肾病疾病、肾移植功能障碍等)肾穿刺活检的主要方式。[8- 9]

实时超声引导经皮肾穿刺活检是一种较为安全有效的操作，但不可避免的可能会在活检术中或术后出现并发症。因此探讨压迫止血法是否可以减少实时超声引导下经皮肾穿刺活检术的并发症具有一定的临床意义。一系列回顾性研究显示[10-12]，实时超声引导经皮肾穿刺活检术后的并发症分为两大类，一类是需要进一步治疗或干预以控制症状进展的主要并发症，另一类是无需进一步治疗或干预即可自行恢复的次要并发症。

许多因素可影响实时超声引导经皮肾穿刺活检术后并发症的发生率，多项研究表明，性别、血压、年龄、GFR、肥胖、贫血、血小板计数、血红蛋白和小中心或机构活检(每年活检次数少于30次的中心或机构)，认为与肾穿刺活检术后出血相关并发症有关[13-17]。在我们的研究中收集了患者活检前的相关数据，如血压(Bp)、血小板(PLT)计数、血红蛋白(Hb)和凝血功能，这些数据均在正常范围内，且两组比较差异无统计学意义。两组的单次活检穿刺次数比较差异无统计学意义。

实时超声引导经皮肾穿刺活检可能会出现多种并发症，如肉眼血尿和肾周血肿等，其主要是由于活检引起出血所导致。由于人体腰部肌肉发达,肾穿刺后是否应立即行压迫止血法受到临床忽视。本研究将患者分为2组，A组-无压迫止血组和B组-压迫止血组。肾穿刺活检后24 h经超声检查发现，A组肾周血肿为113例，B组为116例，发生率分别为62.1%和49.8%，P值为0.042。 A组肾穿刺活检后24 h肉眼血尿为16例，B组为9例，发生率分别为8.8%和4.0%，P值为0.048。表明肾穿刺后即压迫穿刺部位可以减少诸如肾周血肿和肉眼血尿等并发症的发生，适当的手法及时机是重要影响因素。

有研究表明[15-17]，在使用自动活检枪进行超声引导肾穿刺活检的9 474例患者中，短暂性血尿发生率为3.5%，需要进一步治疗或干预的患者低于1%。 Luca Visconti等[12]研究显示，在3%的肾脏活检中发生了严重的血尿。在我们的研究中，未行压迫止血法的实时超声引导下肾活检患者的肉眼血尿发生率为8.8%，行压迫止血的实时超声引导下肾活检患者的肉眼血尿发生率为4%；研究显示，活检后24～72 h，90%的患者发现肾周血肿，大部分肾周血肿无症状且很小，可能自行恢复，但是可导致腰部疼痛，影响患者恢复，需要更多的绷带加压时间和卧床休息时间。本研究发现活检后24 h，未行压迫止血组的肾周血肿发生率为62.1%，经指压止血组为49.8%，远低于报道，提示局部压迫穿刺部位止血可以有效降低肾周血肿发生率。

虽然压迫止血法临床操作简单且广泛应用，但肾穿刺是否应立即行压迫止血法尚无统一规定。本研究为回顾性观察研究，收集数据有限，但研究仍表明实时超声引导经皮肾穿刺活检术后立即行压迫止血法，可减少肾周血肿及肉眼血尿的发生，缩短住院时间，加快术后恢复，具有临床实用性。