手术与保守治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的Meta分析

聂 力 罗俊男 温世锋

广州市第一人民医院脊柱外科(广州510180)

无骨折脱位型颈髓损伤(Cervical Spinal Cord Injury without Fracture and Dislocation,CSCIWFD)是颈部损伤一种特殊的类型，一般是间接损伤暴力引起，而放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常征象，此型损伤常常合并有颈椎管狭窄、椎间盘突出、后纵韧带骨化等，常表现为不完全性脊髓损伤的神经症状。 Kawano等[1]认为手术治疗与保守治疗相比没有明显的优势，但亦有一些研究表明早期手术可以促进神经功能的恢复[2]。目前对于哪种方式更有利于治疗CSCIWFD仍未有定论，本研究纳入比较保守及手术治疗CSCIWFD的对照试验进行Meta分析，以期能为脊柱外科医生提供证据支持，更好的指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CNKI、维普及万方数据库，检索时间为建库时间至2020年4月1日。英文检索词包括：CSCIWFD, SCIWORA, Cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, incomplete cervical cord injury, Cervical spinal cord injury without bone and disc injury, treatment等，中文检索词包括：无骨折脱位型颈髓损伤、无骨折脱位型颈脊髓损伤、治疗方式、手术与非手术、手术与保守等，并用Google Scholar等搜索引擎对相关文献进行追溯。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有已发表的国内外文献，研究内容为手术对比保守治疗无骨折脱位型颈髓损伤的对照试验。②通过颈椎MR明确诊断为为无骨折脱位型颈髓损伤。③平均随访时间>3个月。④年龄大于18岁。⑤患者的性别、种族、国籍不限。

排除标准：①合并严重的颅脑损伤、其他难以对神经功能障碍进行评价的损伤。②合并多发伤或复合伤，或其他损伤最终导致死亡。③NOS(Newcastle Ottawa scale)评分<6分。④研究有明显的数据错误或数据不全。

1.3 文献筛选与资料提取

根据制定的标准筛选文献，由2名评价员分别独立阅读全文，提取相关的数据，包括：研究者、研究类型、研究时间、平均年龄及性别，手术组及保守组的病例数、随访时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的13篇文献进行评价[3]，根据病例选择、可比性、暴露的情况进行评分，满分为10分，6分以上为较高质量文献。纳入文献的质量评价见表1。

表1 纳入研究的 NOS 质量评价

1.5 结局指标

①JOA 评分(Japan Orthopedic Association，JOA)。②神经功能恢复率，恢复率=(术后评分-术前评分)/(最大分值-术前评分)×100%。③ASIA分级。④ASIA运动评分。

1.6 统计方法

使用Cochrane网提供的Review Manager 5.3对研究进行Meta分析。先将所提取的数据资料进行异质性分析，如果P<0.1，I2>50%，说明各研究组之间有一定的异质性，选用随机效应模型进行分析；如果P≥0.01且I2≤50%，说明研究组之间无异质性或异质性较小，选用固定效应模型进行分析；对二分类变量使用比值比(odds ratio，OR)分析统计量，对连续性变量使用均数差(mean difference，MD)进行分析，采用95%可信区间(CI)，采用u检验进行假设检验。P<0.05表示两组的结局指标差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况

根据检索策略，共检索到相关文献677篇。其中英文文献362篇，中文文献315篇，阅读题目和摘要，剔除明显不符合要求的文献，初步纳入89篇，按照纳入和排除标准进一步阅读全文后排除文献65篇，最终纳入13篇文献。其中英文3篇[4- 6]，中文10篇[7-16]。纳入研究的一般情况见表2。

表2 纳入研究的一般情况

2.2 Meta分析结果

2.2.1 JOA评分 有9个研究报道了手术治疗与保守治疗后JOA的评分的比较[6- 8,10-15]，共纳入385例患者，手术组247例，保守组138例。各研究间无统计学异质性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，显示手术组的JOA评分高于保守治疗组，差异有统计学意义[MD=3.08，95%CI(2.71，3.45)，Z=16.29，P<0.000 01]，图1。

图1 手术及保守治疗无骨折脱位型颈髓损伤后JOA评分比较的森林图注：两组治疗后的JOA评分比较，差异有统计学意义(P<0.000 01)

2.2.2 神经功能恢复率 有5个研究报道了手术治疗与保守治疗后的神经恢复率的比较[5,7,11,13,16]，共纳入257例患者，手术组147例，保守组112例。各研究间有统计学异质性(P=0.06，I2=57%)，采用随机效应模型进行Meta分析。手术组治疗后的神经恢复率要高于保守组，差异有统计学意义[MD=15.87，95%CI(9.28，22.46)，Z=4.72，P<0.000 01]，图2。

图2 手术及保守治疗无骨折脱位型颈髓损伤后神经功能恢复率比较的森林图注：两组治疗后的神经功能恢复率比较，差异有统计学意义(P<0.000 01)

2.2.3 ASIA分级 4个研究进行了手术与保守治疗后ASIA分级的比较[4,11,14,16]，共229例患者，手术组123例，保守组106例。研究中发现由于治疗前脊髓损伤程度不一，术后ASIA分级有提高一级的，两级或两级以上的。但是文献中没有提供病人具体的ASIA分级数据，因此为了进行Meta分析，把ASIA分级中A、B、C定为较差等级，D、E定为较好等级，然后进行二分类数据分析。各研究间无统计学异质性(P=0.29，I2=20%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组治疗后的ASIA分级相比保守治疗组改善更明显，差异有显著性意义[OR=2.3，95%CI(1.25，4.15)，Z=2.76，P=0.006]，图3。

图3 手术及保守治疗无骨折脱位型颈髓损伤后ASIA分级比较的森林图注：两组治疗后的ASIA分级比较，差异有统计学意义(P=0.006)

2.2.4 ASIA运动评分 有3个研究报道了手术治疗与保守治疗后的ASIA运动评分的比较[5,9,16]，共纳入135例患者，手术组93例，保守组42例。各研究间有统计学异质性(P=0.000 2，I2=89%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示手术与保守治疗后的ASIA运动评分相比，差异有无显著性意义[MD=5.45，95%CI(- 7.56，18.47)，Z=0.82，P=0.41]，图4。

图4 手术及保守治疗无骨折脱位型颈髓损伤后ASIA运动评分比较的森林图注：两组治疗后的ASIA运动评分比较，差异无统计学意义(P=0.41)

3 讨 论

每一年颈椎外伤中，约有1/3的患者影像学未见显著骨折脱位，却有较重的脊髓损伤症状，称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(CSCIWFD)，其最先被称为“无放射学异常的脊髓损伤”，由Pang[17]在1982年定义为在CT及平片上无椎体骨折及脱位的脊髓损伤，随着核磁共振技术的发展，可以发现此种损伤后软组织及脊髓信号的改变，因此目前称之为“无骨折脱位型脊髓损伤”。对于CSCIWFD究竟采取手术还是非手术治疗还存在一定争议，Kawano等人[1]进行了一项前瞻性研究，证明非手术治疗和手术治疗对脊髓功能的恢复无明显差异。Gupta等人[18]认为一旦诊断为CSCIWFD，手术治疗应当谨慎，因为保守治疗也可以促进神经功能的恢复，而手术治疗反而有可能加重脊髓损伤。此外，Stevens等人[19]的研究表明，手术治疗颈髓损伤比保守治疗有更好的预后，Mirza等人[20]认为早期手术有利于改善神经功能。

本研究采用Meta分析方法，收集了国内外公开发表的文献，一共对13个国内外研究结果进行合并分析，增加了样本量，提高了检验效能，得出的结果更加可靠。

通过本Meta分析发现：①对于无骨折脱位型脊髓损伤的患者，手术治疗相比保守治疗后，JOA评分更高、神经功能恢复率更高，ASIA分级改善更明显。可能是由于此型患者常有颈椎疾患病史，当发生过伸性损伤和屈曲性损伤时，向后突出的椎间盘与向前压迫的肥厚的黄韧带形成对颈髓形成“钳夹”作用，造成颈髓损伤。颈髓受到钳夹后出现血管痉挛、髓内血供障碍、脊髓水肿、髓内反应性出血等进一步导致颈髓损伤[21- 22]。因此手术可以直接解除椎间盘、黄韧带对脊髓的压迫，脊髓水肿，从而改善脊髓的血供，为脊髓神经功能恢复创造条件；②手术组与保守治疗组的ASIA运动评分无明显差异，可能是本项Meta分析纳入的研究数只有3个，其中Mazaki[5]的研究排除了既往有症状的颈椎病患者，同时其随访时间只有3个月，因此影响了ASIA运动评分的统计结果。

本次研究存在的局限性：①没有检索到随机对照实验(RCT)纳入Meta分析，纳入的主要为回顾性对照研究，总体而言纳入的研究质量有限。②结局指标不够全面，研究的结局指标主要为JOA评分和神经功能恢复率，对于住院时间，并发症，死亡率等的影响等指标的报道较少，因此缺乏安全性指标。③不同研究的随访时间长短不一，可能会影响最终的结果。

综上，外科手术是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的重要手段,其相比保守治疗，JOA评分及神经功能改善率较高，ASIA分级改善更明显，具有一定优势。但是选择何种治疗方式，仍需临床医生结合患者的全身情况，脊髓损伤情况作出判断。此次研究纳入研究的数量和质量限制，结论仍需进一步的大样本、多中心的随机对照试验(RCT)证实。