探究尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进经甲状旁腺切除术治疗效果及安全性分析

吴琼皎 张华贞 王军辉 韩志敏

1 河南省三门峡市中心医院肾内科(三门峡市 472000) 2 河南省三门峡市中心医院甲乳外科(三门峡市 472000)

尿毒症为临床内科常见且多发疾病，多发于中老年人群[1]。多因慢性肾炎、糖尿病、高血压、肾盂肾炎等引起肾脏实质性损伤，造成机体酸碱、水电解质失衡，逐渐导致全身系统功能受限[2]。因目前尚未发现根治方法，临床治疗多行血液透析，通过清除血液中毒素，以达到延缓疾病发展目的，但长期透析易诱发心力衰竭、肾性贫血等多种合并症[3]。其中甲状旁腺功能亢进为尿毒症晚期多发并发症，致使机体钙磷代谢异常，同时增加心血管疾病发生率，威胁患者生命安全[4]。目前，临床针对继发性甲状旁腺功能亢进多采取手术治疗，分别有甲状旁腺次全切、甲状旁腺全切+前臂移植2种术式。甲状旁腺次全切为常用术式，以切除部分甲状旁腺组织，一定程度上可缓解病情发展，过程相对简单，但复发率及并发症较高。而全切+前臂移植手术较为复杂，两种方法术后并发症及疗效方面临床尚存争议[5]。基于此，本研究针对甲状旁腺功能亢进患者分别行甲状旁腺次全切及甲状旁腺全切除术+前臂移植术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年5月于我院就诊的90例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者为研究对象，随机分为两组，各45例。对照组中，男性24例，女性21例；年龄40～75岁，平均年龄(60.22±10.54)岁；病程0.6～5 a，平均病程(3.02±1.54)a；原发病：高血压肾病8例、糖尿病肾病16例、慢性肾小球肾炎17例、其他4例。观察组中，男性25例，女性20例；年龄41～73 a，平均年龄(61.17±10.32)岁；病程0.7～6 a，平均病程(3.53±1.72)a；原发病：糖尿病肾病14例、高血压肾病9例、慢性肾小球肾炎17例、其他5例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①经相关检查，确诊为继发性甲状旁腺功能亢进；②治疗前1周未使用抗氧化药物。③患者及家属了解基本情况，且签署知情同意书。排除标准：①合并肝、心脏等脏器衰竭；②既往行甲状旁腺切除术复发者；③合并凝血功能、免疫功能异常；④合并传染性、血液性及其他恶性肿瘤疾病；⑤精神、智力障碍，配合度、依从性较差。

1.3 方法

两组患者均予以常规降磷、降PTH治疗、维持机体电解质、酸碱平衡。术前均行常规血液透析治疗，仪器为德国贝朗透析机及贝朗G1.5聚砜膜透析器，透析膜大小1.5 m2，透析流量设定为500 mL/min，血流量为200～300 mL/min，透析治疗时间为4 h，常规构建血管通路，应用低分子肝素3 000- 60 000 IU做抗凝处理。

观察组行甲状旁腺全切除术治疗+前臂移植术，具体操作：全身麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺单。适当抬高颈部，取颈前横切口，切开皮肤及皮下层，沿颈阔肌深侧上下游离皮瓣，纵行切开甲状腺前间隙，显露甲状腺，探查双侧甲状旁腺。利用手术钳夹住腺体组织，游离甲状腺上极，近腺体离断其血管，缝扎处理。离断甲状腺中静脉，显露甲状腺下极血管，并进行切断，残端缝扎处理，于气管前间隙游离，切除甲状旁腺及局部淋巴组织，逐一钳夹含瘤腺体组织，移去脂肪组织，逐一缝合腺体残端。彻底切除后置引流管，经皮肤戳创引出，逐层缝合，常规抗感染处理。并将少量甲状旁腺组织移植于前臂皮下组织。对照组行甲状腺次全切除治疗，麻醉方式与观察组一致，对腺瘤所在部位，不游离腺体背侧，后行囊内切除术，尽量保留正常组织，注意保护甲状旁腺与喉返神经。

1.4 观察指标

①评估患者治疗效果，分为显效：患者血清iPTH显著下降，疼痛、肿胀等临床症状消失，无其他不良反应，且各项指标正常；有效：患者血清iPTH指标降低，临床症状有所缓解，未出现不良反应，仍需持续治疗；无效：临床病症无明显改善，严重者病情出现恶化甚至死亡。总有效率=显效+有效。

②分别于治疗前、术后1周、术后1个月检测两组血生化指标，包括血清iPTH、钙、磷、碱性磷酸酶(ALP)及钙磷乘积。

③观察两组并发症发生率，包括声音嘶哑、低钙血症、喉返神经损伤、吞咽困难。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗效果对比

观察组疗效优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果对比[n=45，n(%)]

2.2 治疗前后血清指标对比，

治疗前，两组iPTH、钙、磷、钙磷乘积及ALP水平对比，无明显差异(P>0.05)；经治疗后，两组术后1周、1个月钙、磷、iPTH、ALP及钙磷乘积水平均有所降低，且观察组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、后血生化指标对比

2.3 并发症对比

观察组发生低钙血症、声音嘶哑、吞咽困难、喉返神经损伤并发症低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症对比[n=45,n(%)]

3 讨 论

近年来，尿毒症发病率逐渐升高，具有病情进展快、并发症多及病死率高等特点，已成为威胁中老年人生命安全的重要风险因素[6]。尿毒症又称为慢性肾功能衰竭，是指由各种原因引起的慢性肾损害，肾脏功能障碍。肾衰竭后致使患者出现排泄及代谢功能障碍，同时机体水、电解质、酸碱失衡，消化系统、心血管系统、内分泌系统等功能受之影响，易继发呼吸衰竭，逐渐发展为全身病变，威胁患者生命安全[7]。尿毒症多因各种原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性疾病、全身性系统疾病、高血压等引起。尿毒症患者肾功能损伤，导致钙磷代谢异常，进一步刺激甲状旁腺发生增生、腺瘤样变，导致患者声音沙哑、呼吸、吞咽困难，同时颈部交感神经受压迫，出现耳、肩及枕部疼痛，样变部位分泌各种物质，使患者出现心悸、高血钙等病症[8]。

本研究结果显示，观察组疗效优于对照组，同时观察组iPTH、钙、磷等血清生化指标及并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。相较于肾性贫血等其他尿毒症并发症病，甲状旁腺功能亢进发展速度更加缓慢，其病理特性也有明显差异，即便手术切除后，易导致病变部位残留，术后3～5年可出现复发和转移迹象，临床治疗难度较大[9]。甲状腺次全切除术创伤小，术后低钙血症发生率较低，但对病变腺体组织保留相对较多，易造成残留腺体增生，复发率较高，二次手术难度较大，治疗安全性降低。与次全甲状腺切除术相比，全甲状腺切除术可行性较高，彻底清除甲状旁腺病灶组织，降低后期复发率。将病灶部位完全切除后，病变组织被完全消除，避免病情进一步加重或恶化。同时，术中保留部分甲状腺组织，维持甲状旁腺及微血管血供，减少喉返神经损伤，术后发生声嘶、呼吸困难等并发症发生率显著降低[10]且在前臂移植，便于后期复查，若复发，可在局麻下切除移植组织，便于移除增生的甲状旁腺，降低手术风险，手术安全性高于次全切除术。

综上所述，对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢采取甲状旁腺切除术+前臂移植术治疗疗效显著，可有效改善血生化指标，并发症风险低，值得推广。