自发性脑出血、脑疝1例临床救治分析

王永刚 王来兴

【摘要】  本文通过回顾性分析1例跨双侧额叶巨大脑动静脉畸形自发性急性破裂出血、脑疝患者的救治过程，总结归纳了院前急救、急诊处置、外科手术治疗等临床经验。认为对脑出血危重患者及时高效的院前救治和后送、急诊妥善处置并迅速确诊、早期神经外科手术等对挽救患者生命作用肯定、改善预后有益。

【关键词】]自发性脑出血;脑动静脉畸形;救治

1 病例报告

患者男性，学员，23岁，既往体健。某日早饭后，无明显诱因出现头晕、恶心，约10min后，出现喷射样呕吐，站立不稳。驻队领导立即电话向门诊部呼救，值班医生电话嘱咐现场人员保持患者侧卧体位、及时清理呕吐物防止窒息，紧急随救护车到达现场，检查病人意识模糊，呼之不应，右侧瞳孔扩大约4.0㎜，对光反射迟钝，心率60次/分，呼吸16次/分，血压150/86mmHg，鉴于患者无高血压等特殊病史，无头部外伤史，考虑脑卒中。予以畅通呼吸道后，用担架平稳抬上救护车，持续高流量吸氧、监测生命体征等处理，急送长海医院急诊。约15min到达医院，启动急救绿色通道进入抢救室，予以心电监护生命体征、气管插管保持呼吸通畅、留置胃管防止误吸等对症处理，急查头颅CT提示：左侧额叶脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血，经神经外科专家会诊后，遂以“自发性脑出血”急诊收入院手术治疗。入院体检：体温36.6℃，脉搏50次/分，呼吸16次/分，血压116/68mmHg， GCS评分4分=眼1+语1+运动2，深昏迷，问答不能发音，不能睁眼，刺激后四肢强直，左侧瞳孔2.0㎜，右侧瞳孔5.0㎜，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧Babinski症阳性。神经外科初步诊断 1、急性自发性左侧额叶脑出血并破入脑室、脑室铸形;2、颅内高压症、脑疝;3、脑动静脉畸形可能。经神经外科全科讨论决定：1、患者自发性急性脑出血，出血量大，病情危重，需立即手术救治;2、紧急清除血肿、降低颅内压挽救患者生命;3、患者年轻，脑动静脉畸形可能性大，术中根据情况做进一步处理。立即送手术室，在全麻下急诊手术，予以颅内血肿清除、去骨瓣、颅内压探头植入、右侧脑室外引流，术中发现患者脑动静脉畸形，经科里多位专家紧急讨论认为：根据病情，应尽可能切除脑动静脉畸形，取得较好的救治效果，但无术前脑血管造影，切除存在较大风险。术中和家属再次谈话取得支持后，切开大脑镰，全切了跨双侧额叶的脑动静脉畸形。术后诊断 1、跨双侧额叶巨大脑动静脉畸形破裂出血并破入脑室、脑室铸形;2、颅内高压症、脑疝;术后入中心ICU继续积极救治，经呼吸机支持呼吸、抗感染、抗癫痫、保护脑细胞、营养支持、维持电解质平衡等处理，患者63d顺利度过危险期后转入康复科，继续予以高压氧舱、药物、针灸、神经电刺激等综合促醒康复治疗。

2 讨论

自发性脑出血是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所导致的脑实质内出血，按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血[1]。脑动静脉畸形是在胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，多数首发症状是破裂导致脑内出血，常发生于青少年，发病凶险，病情变化快，大出血合并脑疝常可导致死亡或严重的神经功能障碍[2] 。及时有效的院前救治和安全送院可有效改善危重脑出血患者的抢救成功率，有利于改善患者预后[3] 。脑出血发病后几小时内早期恶化很常见，早期的积极处理很重要，保持气道通畅和循环支持，并将患者就近安全转运到有条件处理急性卒中的医院[4]。

加强官兵急救宣传教育和基层医务工作者规范化急救培训，确保现场目击者及时呼救等基本施救，以及基层医务人员迅速出诊、紧急评估、正确诊断、妥善处置等，可以提高脑卒中患者成功救治率。送院途中保持患者仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸;注意保持气道通畅并持续吸氧改善缺氧状态;建立静脉通道循环支持;嘱咐司机平稳行车，避免急刹车或颠簸加重病情;期间进一步了解患者发病及病史情况，监测患者的神志、呼吸、心律、瞳孔以及血压等体征变化，及时妥善处理出现的异常情况;提前电话联系医院启动急救绿色通道，确保到医院后第一时间得到有效诊治。

急诊处置要积极采取针对性治疗措施，要始终保持呼吸道通畅，出现呼衰或呼吸节律不稳定时立即行气道插管或气管切开术;躁动患者可给予地西泮镇静处理;早期实施血压管理，脑出血急性期普遍出现反应性血压升高，收缩压> 160 mmHg的患者早期血肿扩大比例升高，降压到130～139 mmHg安全并能获得最大临床益处[5]。颅内压明显增高或脑疝患者给予甘露醇，甘露醇是改善突发性脑出血患者颅内压的首选药物，应用剂量一般为125～250 ml，滴注时间控制在30 min 内[6]。急诊要尽快进行神经影像学检查明确诊断，头颅CT扫描快捷经济， 对于急性出血十分敏感并被认为是自发性脑出血诊断的“金标准”[7] 。在保证生命体征平稳的条件下急行头颅CT检查，尽快明确是否有脑出血、出血位置以及出血量等，病情允许时行脑血管造影检查，明确血管畸形情况，以便后续诊疗。及时神经外科等多科室会诊，尽快对诊断、治疗和预后进行全面评估，制定适应患者具体情况的治疗方案。在救治全程中，积极和患者家属及单位领导沟通，取得支持，以保证抢救过程争分夺秒顺利进行。

早期神经外科手术治疗在挽救危重症患者生命方面的作用是肯定的。脑出血后损伤有血管破裂，血肿进入脑实质所引起的机械损伤、血肿在数小时内动态扩大的占位效应和当颅内压增高超过临界值时导致脑疝等原发性物理损伤，还有为血液成分进入脑实质引起的炎症反应、脑水肿形成等继发性脑损伤[8] 。外科手术可以快速清除血肿、缓解颅内高压及脑疝、减少由血肿所致的继发性脑损伤，超早期、早期手术治疗自发性脑出血的疗效比较好，可有效降低患者死亡率及再出血率[9] 。脑室出血量大，超过脑室75%或完全脑室铸型，且颅内压增高明显者，可行开颅在直视下彻底清除血肿，是较为常用和经典的手术入路 [10] 。手术切除病灶去除出血危险是根治颅内动静脉畸形的最佳方法，实施一站式手术清除血肿并切除动静脉畸形仍是急诊治疗的最佳选择 [11] 。术后转入重症监护室监护，呼吸机辅助呼吸、脱水保护脑细胞、抗感染、抗癫痫、营养支持、维持电解质平衡等处置，病情平稳后早期进行综合康复治疗。

综上所述，自发性脑出血危重患者病情进展急骤、死亡率高，及时恰当的院前救治和平稳后送、急诊妥善处置并迅速确诊、尽早神经外科手术等对挽救危重患者生命作用肯定、改善预后有益。

参考文献

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[3] 郭文凯.院前急救对改善危重脑卒中患者预后的影响[J]. 世界最新医学信息文摘，2018，18（63）：56.

[4] 自发性脑出血诊疗指南—美国心脏协会/美国卒中协会的健康职业者指南[J].中国脑血管病杂志，2015，12（9）：490

[5] 马舒贝，脑出血的研究进展和治疗现状[J]中国脑血管病杂志，2015，12（5）：273.

[6] 刘金强.突发性脑出血患者的急诊救治研究[J].中国医药指南，2015，13（10）：94-95.

[7] 自发性脑出血诊疗指南—美国心脏协会/美国卒中协会的健康职业者指南[J].中国脑血管病杂志，2015，12（9）：491.

[8] 胡  荣， 冯  华. 典型脑疾病—自发性脑出血研究进展与新理念[J]. 科技导报， 2017， 35（4）：18-22.

[9] 王  猛.超早期手术干预对自发性脑出血患者转归的影响[J].现代医药卫生，2016 ，32 （19）：3031-3032.

[10] 孙林杰.急性脑出血：从专家共识到急诊救治[J].临床急诊杂志，2016，17（3）：166-167.

[11] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学[M].9版.北京： 人民卫生出版社，2018： 212-219.

作者单位：200433 上海，海军第九〇五医院第二派驻门诊部（王永刚）;上海，海军军医大学第一附属医院（王来兴）

通讯作者：王来兴