应激性心肌病1例

陈宁

1.病例资料

患者，男，29岁，因“外伤后多部位疼痛3.5小时”于2013年5月06日入院。既往否认高血压病、糖尿病等病史，饮酒史10年，约300-500ml/天，无吸烟史。体格检査：血压140/80mmHg，双肺呼吸音粗，心率78次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢可见多处不规则裂伤，少量出血。入院时心电图：T1、avL、v4-6低平，胸部CT：未见异常。5月07日心电图：T：1、avL、v2-6倒置，心肌酶：肌酸激酶（CK）1806.9U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 38.2U/L、肌钙蛋白6.3ng/m1.5月08日心电图：T1、avL、v4-6低平倒置加深，心肌酶：CK2075.5U/L、CK-MB22.6U/L、肌钙蛋白4.1ng/ml，心脏彩超：LA3.7cm、IVS1.22cm、EF60%，未见室壁运动异常，诊断为急性心肌梗死，给予阿司匹林肠溶片100mg 口服1/日、氢氯吡格雷片 75mg口服1/日、氟伐他汀钠胶囊 40mg 口服1/晚、低分子肝素钠注射液0.4ml皮下注射1/12小时等治疗。至5月11日心电图：T1、avL、v4-6浅倒，心肌酶恢复正常。5月13日复查心脏彩超较前无明显变化。5月15日冠状动脉造影：左主十、前降支开口，右冠状动脉中段可见硬化斑块，余冠状动脉管腔未见明显狭窄，修正诊断为应激性心肌病。5月24日心肌灌注显像：左室心尖部、间壁后段心肌轻度缺血（程度30%、40%）。

2.讨论

应激性心肌病又称Tako- Tsubo综合征，是临床上较少见的疾病，其发病机制尚无统一认识，临床诊断多以梅奧（Mayo）标准作为依据：（1）左心室心尖和中部区域室壁运动短暂，超出单一血管供血范围的可逆性收缩功能丧失或异常：（2）血管造影示冠状动脉管腔直径狭窄<50%，或无急性斑块破裂的证据：（3）心电图异常可表现为ST段抬高，或T波倒置：（4）排除近期的头部外伤、颅内出血、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。

本例为青年男性，既往体健，外伤后出现心电图、心肌酶的动态演变，临床表现酷似心肌梗死，但短期内完全恢复，行冠状动脉造影未见明显异常，不符合急性心肌梗死诊断。患者发病前有明显的躯体应激史，期间出现心电图、心肌酶演变，冠状动脉造影未见明显异常，预后良好，修正诊断为应激性心肌病造成誤诊的原因考虑：（1）对本病发病因素认识不足：应激性心肌病多由患者发病前均有心理上或躯体上的应急事件：（2）对本病的临床表现认识不足：其临床表现可酷似急性心肌梗死，但冠状动脉造影不能发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄性疾病存在：（3）对本病心电图特点认识不足：应激性心肌病心电图特点包括①无病理学Q波，②无镜像改变，③avR导联ST段压低，V1导联无ST段抬高等

（4）对本病辅助检查认识不足：发病时心脏彩超检查可见特殊的左室运动形态，心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强。

临床工作中应提高对本病的认识，在急性心肌梗死鉴别时应考虑应激性心肌病可能。

参考文献：

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