青年女性肝豆状核变性患者驱铜治疗前后性激素水平变化

高伟明，王文斌，胡文彬，陈林，王佳炜，朱玉龙，朱凌，童广安，严彦，吴君霞

肝豆状核变性(Wilson's disease,WD)是较为罕见的常染色体隐性遗传铜代谢障碍性疾病，其特征是肝细胞胆道铜排泄缺陷导致体内铜积累，由于铜离子在组织脏器(肝脏、脑、肾脏、角膜)中沉积，患者可出现肝脏损害(严重时肝硬化)、肾脏损害(血尿或蛋白尿)、神经或精神症状等临床表现，疾病晚期可危及生命[1-2]。临床发现部分青年女性WD患者伴有月经紊乱，异常妊娠如流产、死胎、不孕等症状[3]，予以规范驱铜等治疗后，部分患者月经紊乱可恢复正常，并能正常生育[4]。现以健康青年女性为对照，比较青年女性WD治疗前后的血清性激素水平，并讨论相关机制，报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择2014年6月—2017年12月安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科诊治WD女性患者33 例为病例组，平均年龄18～39(24.77±4.68)岁；病程0.5～3年，中位病程1.6年；均无基础疾病及合并症；有家族史(同胞患有WD)患者5例；临床以肝脏损害为主的肝型患者12例，以锥体外系症状为主的脑型患者21例，月经不规则28例，异常妊娠8例。患者依治疗时间不同分为3个时段：首次就诊时(33例)为治疗前；住院期间完成二巯丙磺酸钠驱铜8个疗程者(31例)为短期驱铜；治疗1年后(29例)为驱铜1年后。选取健康青年女性30例为健康对照组，年龄18～40(25.32±5.61)岁，均身体健康，无基础疾病。2组受试者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①WD患者均符合2012年欧洲肝病协会WD诊断指南中的诊断标准[5]；②年龄18～40岁；③未接受过长期、系统的药物驱铜治疗。(2)排除标准：①病例年龄<18岁且>40岁者；②存在严重基础病及合并症者。

1.3 驱铜治疗 病例组均为首次就诊未经系统驱铜治疗的患者，即为此病驱铜初始阶段，使用二巯丙磺酸钠(DMPS，上海禾木丰制药有限公司)以20 mg·kg-1·d-1静脉滴注治疗，具体用药方法：将20 mg/kg DMPS注射液加入5%葡萄糖注射液500 ml中缓慢静脉滴注(结合患者年龄、体质、耐受性、24 h尿铜量等方面因素可适当调整剂量)，驱铜治疗6 d，间歇期2 d(补充钙、锌等微量元素)，每疗程时间为8 d，驱铜8个疗程(2个月)，期间监测24 h尿铜，如小于640 μg/d，停用DMPS[6]。院外予以青霉胺(PCA,上海信谊制药有限公司)20 mg·kg-1·d-1，分3次口服驱铜，辅以葡萄糖酸锌1 680 mg/d ，分3次口服(维持治疗阶段)，维持治疗1年后需再次评估病情(依据服药情况、血清游离铜、24 h尿铜等)，必要时再次予以DMPS驱铜巩固治疗。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 血标本采集：为避免不同阶段激素水平的干扰，采集标本均选用受试者月经第2天(基础性激素水平)的静脉血样,于清晨空腹采集肘静脉血约2 ml，静置30 min，高速离心后取血清备用。

1.4.2 性激素检查：采用Roche Diagnostics GmbH公司生产的Cabas e411型电化学发光分析仪及其配套试剂盒，以电化学发光法检测驱铜治疗前、短期驱铜后及驱铜1年后的性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、孕酮(PGN)、睾酮(TTE)、泌乳素(PRL)。

2 结 果

2.1 治疗病例剔除 在治疗观察期间，由于部分患者住院时间较短、中断治疗等原因导致临床资料不完整，在短期驱铜后及治疗1年后各有2例患者因不符合纳入标准，予以剔除。

2.2 临床疗效比较 病例组驱铜治疗前性激素水平分泌正常者63.6% (21/33) ，驱铜治疗1年后患者性激素水平分泌正常者增加至82.8%(24/29)，但2者比较差异无统计学意义(χ2=2.836，P=0.092)。本组患者治疗前有月经不规则28例，异常妊娠8例；经短期驱铜治疗月经逐渐规则2例，驱铜1年后20例患者月经逐渐规则，2例患者顺利妊娠。

2.3 2组性激素比较 与健康对照组比较，病例组各时段E2、LH、 PGN、TTE、 PRL均升高，FSH均降低(P<0.05)；与驱铜治疗前比较，病例组短期驱铜后E2、FSH、LH、PGN均升高，TTE、PRL降低(P<0.05)；与短期驱铜后比较，驱铜1年后E2、LH、PGN均降低(P<0.01)，其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组性激素水平比较

2.4 不良反应 使用二巯丙磺酸钠静脉滴注过程中仅出现恶心、呕吐等轻微药物不良反应3例，皮肤过敏1例；服用青霉胺期间无明显不良反应。

3 讨 论

周期性变化是女性生殖系统最显著的生理特征。正常月经周期中，在FSH和少量LH相互作用下，使E2水平提升，卵泡进而发育成熟。当LH水平上升至峰值时，就会出现排卵情况，直到黄体形成，促进血液中E2、PGN水平的提升[7]。LH、FSH水平达到峰值24 h后，就会呈现出逐渐下降趋势。但是当卵子未经受精时，黄体会不断萎缩，这在一定程度上也会影响E2、PGN水平，使其也随之不断下降，直到下一个月经周期。下丘脑作为人体内分泌系统的最高中枢，它分泌各种促激素释放激素，通过其支配垂体分泌各种生理激素。同时脑垂体又分泌各种促激素来控制相应器官激素的分泌释放。女性月经周期及性激素的分泌均受下丘脑—垂体—卵巢轴神经内分泌网络的功能调节[8]，其中任何一个环节出现异常均可引发相应的生育问题。

铜作为人体必需的微量元素之一，对生育、机体代谢、生长发育同样起着非常重要的作用。但遗传或环境因素所致的铜在体内缺乏或过度蓄积均会导致铜代谢相关酶的功能紊乱，从而导致机体正常功能发生改变。本研究发现，青年女性WD患者较健康青年女性E2、LH、PGN、TTE、PRL偏高，FSH偏低，由此可见其为多项性激素指标的紊乱，并非单一激素水平异常导致。黄妙灵等[9]认为，月经紊乱可能与铜累积于垂体所致内分泌紊乱有关。赵连旭等[10]曾报道13例WD女性性激素水平变化，FSH存在不同程度的降低，与本次研究结果基本一致，并对其中10例患者行促性腺激素释放激素(GnRH)试验发现，WD患者腺垂体对外源性GnRH的刺激反应迟钝，认为WD患者垂体、性腺细胞中部分酶的活性降低，使激素分泌功能降低。Labella等[11]研究发现，铜可使多种性激素水平的分泌增加10～15倍，并认为可能与铜等对脑垂体的直接刺激有关。本研究发现驱铜治疗前青年女性WD患者的性激素血清学指标与健康对照组比较，E2、LH、PGN、TTE、PRL显著升高，考虑WD患者因铜在脑内蓄积，可能影响垂体功能，进而导致上述激素释放增加。另有学者认为[12]，由于铜离子在WD 患者生育系统的异常沉积，影响了WD 患者性器官的正常发育，此外铜离子在患者卵巢器官组织的异常过度沉积，可能会直接干扰脱氢酶等相关酶的活性，造成FSH降低，而FSH和少量LH相互作用是排卵及月经周期的重要因素。另外肝脏损害影响雌激素灭活、肾脏排泄甾体激素功能下降等均是造成E2水平上升的重要因素，E2水平过高又影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，造成机体凝血纤溶系统紊乱，加重月经紊乱[13-14]。

重金属螯合剂驱铜治疗是WD的首选方案，二巯丙磺钠注射液对铜、铅及汞等重金属有显著的络合、促排和解毒作用，常以5～20 mg·kg-1·d-1静脉滴注治疗WD患者，具有安全性好、起效迅速及疗效满意的优点，可作为此类患者的静脉驱铜治疗首选药物[15]。青霉胺能与沉积在组织的铜结合形成可溶性复合物由尿排出，为口服药物治疗WD的首先药物[16]。但重金属螯合剂的不良反应较多，使用期间需注意监测血常规、肝肾功能等指标[17-19]。本研究中经短期驱铜治疗上述激素异常无明显改善，但经过1年时间系统正规驱铜治疗后E2、LH、PGN、TTE、PRL 偏高， FSH偏低等均有不同程度的改善，并且部分患者月经紊乱的症状亦有所改善。考虑原因可能与WD多为慢性进行性病程、组织修复周期较长、治疗周期长、治疗显效较慢等因素有关，其作用机制可能是由于驱铜治疗后，体内铜水平减少，下丘脑、垂体及卵巢等组织损伤得以修复，促进了WD 患者下丘脑—垂体—卵巢轴功能的恢复，从而改善了脑垂体及卵巢酶的分泌，有利于青年期女性WD 患者性激素释放，同时肝脏对雌激素灭活功能增强及肾脏排泄甾体激素功能的改善等因素对性激素水平改善也有帮助，最终使部分青年期女性WD 患者月经紊乱及不孕不育问题得到改善。而具体机制还需要后续研究证实。

近年来，甲状腺激素水平与女性不孕不育之间的关系一直备受关注[20]。当甲状腺调节轴及其分泌的相关激素发生变化时，可对性腺调节轴及卵巢分泌功能产生影响，从而导致性激素水平发生相应的改变，通常表现为对LH、FSH、PRL有显著的影响，而对PGN、E2、TTE影响较小[21]，继而出现生育障碍相关的临床症状，多表现为卵泡数目减少或成熟障碍、月经紊乱或停经、不孕、死胎、流产等[22]。本研究发现，青年WD患者存在多项性激素异常的同时也有甲状腺激素水平的明显异常。甲状腺调节轴及相关激素的变化对青年WD患者月经及生育等产生的影响，需进一步研究。

综上，铜在组织内的大量沉积，包括下丘脑、垂体、卵巢、子宫等生殖系统的各个部位，甚至肝脏和肾脏均影响了女性WD患者的性激素分泌、释放、排泄等，检查可见多种性激素分泌异常，经长期、有效驱铜治疗，随着组织内铜的减少和组织逐渐修复，性激素水平可得以改善。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

高伟明、王文斌：实施研究过程，资料搜集整理，论文撰写；胡文彬、王佳炜：设计研究方案，论文审核，论文修改；陈林、童广安：选择课题，进行统计学分析；朱玉龙、朱凌：研究构思，数据获取；严彦、吴君霞：提出研究思路，分析试验数据