隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎1例并文献复习

热依汉古丽·艾则孜，叶梅，江从庆，周娟，肖书渊，梅列军， 胡安妮，李瑾

患者，男，43岁。因“间断性腹痛10余年，间断黑便3年余”于2018年11月入院。患者于10余年前无明显诱因出现腹痛，呈间断性上腹部隐痛，伴反酸，面色苍白、乏力，诊断为贫血，间断给予输注成分血等对症支持治疗。3年余前开始间断出现血黑便，2～3次/d，伴大便不成形，无咯血、呕血，无低热、盗汗、消瘦等症状。2015年11月外院胶囊内镜提示：小肠黏膜散在片状溃疡，溃疡边界清楚，表面覆白苔及污秽物，周边黏膜充血水肿，肠腔变窄，散在糜烂，散在片状充血水肿；病灶间断分布，病灶与病灶之间黏膜正常。考虑小肠溃疡并出血，服用复方谷氨酰胺和云南白药，1年余后患者自觉腹痛较前缓解，但黑便、乏力、面色苍白仍无改善。2017年自行停用上述药物后腹痛再次加重，疼痛部位和性质与以前相似，未予以重视。2018年曾考虑“结肠炎”(具体不详)服用美沙拉嗪和复方谷氨酰胺，服用1年后腹痛较前好转，但仍间断黑便，伴乏力、面色苍白，遂来我院就诊。否认其他慢性疾病史及家族史。无长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)史。

入院查体：T 36.5℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 122/62 mmHg。患者神清，精神可，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，HR 77次/min，律齐，各瓣膜区均未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩痛，双下肢无水肿，其余未见明显异常。实验室检查：Hb 59.4 g/L,铁蛋白4.87 ng/ml，血清铁5.8 μmol/L，总铁结合力66.8 μmol/L。肝功能：白蛋白34.2 g/L，CRP、ESR正常。巨细胞病毒、EB病毒检测，PPD试验，炎性肠病测定抗体均阴性。入院后给予输注红细胞、补铁、营养支持治疗，后复查Hb 96.0 g/L, 白蛋白(ALB) 39.4 g/L。小肠镜：经肛进镜，插入回肠末端距回盲瓣约3.0 m处，见环周巨大溃疡，表面覆黄厚苔，周边黏膜充血肿胀，肠腔狭窄，内镜不能通过(图1A)。因24小时后胶囊内镜未排出，腹部平片示胶囊滞留，转结直肠外科行剖腹探查+小肠部分切除术。术中所见：距Treitz韧带约270、300 cm回肠可见2处明显病变，局部肠壁增厚，表面呈灰色。小肠系膜可见数枚明显肿大淋巴结。病理结果：多处肠腔狭窄伴回肠浅溃疡，镜下可见黏膜下层纤维化，局部浆膜层下血管闭锁，动脉纤维与平滑肌异生，固有肌层局部变性(图1B、C)。符合隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎(CMUSE)诊断。

术后予以禁食、补液、营养支持治疗，病情稳定后出院继续口服铁剂，1个月后来院复查，患者精神好，无明显腹痛、黑便、乏力等症状，大便潜血阴性，嘱患者定期来院随访。

讨 论CMUSE是一种罕见的小肠慢性疾病，1964年由Debray等[1]命名。1968年日本学者报道了1例临床特征与CMUSE相似的病例，命名为慢性非特异性多发性溃疡性小肠病(CNSU)[2]。CNSU和CMUSE是否为同一个疾病或属于同一疾病谱系目前尚无定论，但多数学者认为二者为同一疾病[3]。CMUSE的病因及发病机制尚不明确，可能涉及免疫紊乱、纤维组织过度形成、胶原降解障碍、血管炎、基因突变等多个环节。Chagnon等[4]根据CMUSE糖皮质激素治疗有效推测自身免疫异常可能是发病的主要原因。Kohoutov等[5]提出纤维组织过度形成是CMUSE发病的重要环节，小肠胶原蛋白降解障碍在CMUSE的发病机制中起重要作用。

CMUSE为慢性病程，反复发作。其临床表现为肠梗阻、贫血、消化道出血、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等[6]。大部分患者粪便潜血阳性，血常规提示贫血。部分患者伴有低白蛋白血症，ESR、CRP等炎性指标正常，少数增高[7]。腹部立位平片、小肠CT、小肠MR及全消化道造影等影像学检查可发现肠梗阻、肠壁增厚、肠腔狭窄等病变，但对该病的诊断价值有限。胶囊内镜和小肠镜在CMUSE诊断中起重要作用。CMUSE内镜下主要表现为多发浅表性溃疡，形态多样，可出现环形、纵行、线性溃疡，病变融合处可出现地图样溃疡表现，溃疡间黏膜表现正常[6]。一般伴有数量不等的肠腔狭窄，严重者可出现内镜不能通过。CMUSE病变狭窄及溃疡性病变主要分布于空肠和回肠，回肠多见[8]。CMUSE大体标本表现为小肠多发溃疡及狭窄。CMUSE镜下组织学改变为仅限于黏膜及黏膜下层的浅表溃疡，可见中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润，部分患者可见胶原纤维沉积，纤维化和炎性浸润可达到深层组织，无透壁炎性反应，部分患者伴有血管改变，但未见明显血管炎的表现[6，9]。此例患者镜下组织学改变符合CMUSE，溃疡部位见黏膜下层纤维化，也可见血管闭塞表现。

CMUSE是排他性诊断，目前无统一的诊断标准。2001年Perlemuter等[10]提出了CMUSE的诊断要点：(1)不明原因的小肠狭窄和梗阻；(2)局限于黏膜及黏膜下层的浅表溃疡；(3)慢性病程，反复发作，尤其术后易复发；(4)ESR、CRP等炎性指标正常；(5)激素治疗有效；(6)并除外其他小肠溃疡性疾病。陈丹等[7]建议有手术病理结果者为确诊病例，无手术病理但临床、影像及内镜表现典型者为疑诊病例。此例患者符合Perlemuter提出的CMUSE诊断要点，且有手术标本及术后病理支持，因此，可以作为确诊病例。

本病需要与其他可累及小肠的疾病鉴别，包括克罗恩病(Crohn’s disease，CD)、非甾体类抗炎药(NSAIDs)相关性肠病、肠结核、淋巴瘤等。仅累及小肠的CD是CMUSE重要的鉴别诊断之一。与CD相比，CMUSE炎性指标通常正常，内镜下无鹅卵石样改变，病理无巨细胞肉芽肿或裂隙样溃疡，无透壁性炎性反应或溃疡，无肠穿孔，瘘管或脓肿形成，肠外表现少，无全身炎性反应[6]。此例患者否认长期口服NSAIDs史，术后标本病理切片未见克罗恩病与淋巴瘤表现，故支持CMUSE的诊断。

CMUSE的治疗包括药物治疗、营养、手术及内镜下治疗。药物治疗首选系统性糖皮质激素治疗，但是容易出现激素依赖，也有部分患者出现激素抵抗。有文献报道部分联合使用或激素减停过程中加用如甲氨喋呤、沙利度胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但是具体疗效尚不明确，而5-氨基水杨酸对本病无效[6-7]。文献报道1例使用TNF-α单抗(英夫利昔)诱导缓解[11]。肠外或肠内营养及补铁治疗短期可改善症状，但随着患者恢复进食，黏膜溃疡、贫血及低蛋白血症很快复发[8]。小肠纤维性狭窄最初是经手术切除治疗。由于CMUSE尚未建立有效的标准治疗策略，即使手术后也可复发小肠溃疡，甚至小肠狭窄复发需要再行手术治疗。近年来有文献报道可以在内镜下经气囊扩张解除小肠狭窄[5, 10]。CMSUE的预后尚不清楚，由于本病发病率低，目前CMUSE是否会增加肿瘤及其他疾病风险尚不清楚。有报道1例患者死于支气管肺炎及败血症[5]。

综上所述，CMSUE是一种罕见的、容易复发的小肠多发狭窄性溃疡性疾病。临床上对于反复肠梗阻、消化道出血、贫血、炎性指标不高的患者应考虑本病的可能。小肠镜对该病诊断价值较高。诊断该病需要排除其他导致小肠溃疡狭窄的病变，尤其CD。治疗首选激素，其他治疗包括营养支持、内镜球囊扩张术及外科手术等。