胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌对术后炎性因子及应激水平的影响

蔡杰飞，张诗杰,李伟，张宪，李寒

研究显示，肺癌已经成为我国城镇人口发病率最高的恶性肿瘤，并且以每年2%的速度在增长[1]。非小细胞肺癌是一种较为常见的肺癌，约占肺癌总数的4/5，主要包括腺癌、鳞癌及大细胞癌。其生长分裂较慢，扩散转移较晚，多数患者在发现时具备手术治疗条件。手术治疗仍然是目前临床有效的治疗方法，腔镜治疗具有微创、出血少、术后恢复快等优点，被广泛应用于肺癌治疗[2-3]。3D腔镜技术在传统腔镜治疗的基础上，将开胸手术的视野展现在术者面前，更符合视觉习惯，也使得操作更加精细、安全，同时降低了技术难度[4-5]。但癌症本身会影响患者的免疫功能，手术创伤更加重了免疫功能的下降，手术及其带来的并发症等有可能促进肿瘤的转移或复发[6]，选择对患者机体影响更小的手术可以更大程度促进康复，对患者有重大意义。本研究通过对100例肺癌患者的研究，进一步探讨3D与2D胸腔镜在肺叶切除术中对患者术后炎性和应激水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2019年6月在石家庄市第二医院接受肺叶切除术非小细胞肺癌患者100例作为研究对象，诊断标准执行卫生部肺癌诊疗指南(2011年版)。入选标准：(1)年龄≤70岁；(2)经病理学检查确诊为非小细胞肺癌；(3)术前检查符合手术适应证；(4)术前6个月内无外科手术史，术前1年内无胸部手术史；(5)患者同意手术方式，并配合研究。排除标准：(1)全身感染性疾病者；(2)严重肝、肾功能异常者；(3)内分泌系统疾病及风湿免疫疾病者。按照随机数字表法分为3D组和2D组各50例。2组患者性别、年龄、BMI、肿瘤分期、肿瘤大小、切除范围等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理学审查通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 全部患者由同一组术者进行手术。患者健侧卧位，单侧通气。采用双腔气管插管全身麻醉。采用德国卡尔史托斯公司生产的全高清2D、3D电视胸腔镜系统及Olympus高清3D电视胸腔镜系统进行手术。(1)3D组：连接3D设备，调暗手术室内灯光，所有术者佩戴3D偏振眼镜进行手术。采用单孔胸腔镜操作。于患侧腋前线第4肋间做3～4 cm切口作为胸腔镜观察孔及操作孔，电刀切开胸壁和肋间肌肉，刺破壁层胸膜，置入trocar和胸腔镜[7]。探查胸腔内部，确定病变位置。按照肺上叶在第4肋间，肺下叶在第5肋间的原则(视情况肺上叶亦可选择第3肋间)做切口[8]，长3～5 cm，进吸引器和电凝钩或超声刀，钝性分离组织。采用解剖性肺叶切除，结扎相应动静脉，以内镜切割缝合器切断，切断气管，缝合残端。内镜血管锁闭合小血管。将切除的肺叶装入手套内于操作孔取出。右侧胸腔清扫2、4、7、9、10、11组淋巴结，左侧清扫4、5、6、7、9、10、11组淋巴结。留置引流管。(2)2D组：手术不连接3D设备，术者无须佩戴3D偏振眼镜，取患侧腋前线第4或第5肋间做约4 cm切口为主操作孔，同侧腋后线第7、8肋间1.5 cm为光源口，肩胛下角线7、8肋间1.5 cm为辅助操作口。在2D胸腔镜下进行胸腔探查和相关组织游离切除。2组均不使用肋骨牵开器，淋巴结清扫范围一致，均为左侧4、5、6、7、8、9、10组在内的淋巴结，右侧2、4、7、8、9、10组在内的淋巴结。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 围术期指标观察：观察患者手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流时间、住院时间等指标。

1.3.2 血清炎性指标检测：所有入选患者分别于首次治疗前1 d、治疗后1 d、治疗后3 d采晨起空腹外周静脉血8 ml，以2 000 r/min速度离心处理分离血清，其中5 ml采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定炎性因子CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平。

1.3.3 应激指标测定：上述血清3 ml，皮质醇采用化学发光法测定，促肾上腺皮质激素(ACTH)和生长激素采用酶联免疫吸附法测定，P物质采用人P物质(SP)检测试剂盒测定。

1.3.4 近期预后及安全性指标：随访3个月，观察患者术后并发症及肿瘤复发情况。

2 结 果

2.1 2组患者基础资料比较 2组患者性别、年龄、BMI、肿瘤分期、肿瘤大小、切除范围等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基础资料比较

2.2 2组患者围术期指标比较 3D组患者手术时间、术中出血量、胸腔引流量、住院时间均优于2D组，差异有统计学意义(P<0.01)；胸腔引流时间2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3 2组血清炎性因子水平比较 2组术前CRP、TNF-α、IL-6、IL-8比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后均升高，术后3 d较术后1 d下降，差异有统计学意义(P<0.05)。3D组较2D组术后1 d、3 d炎性因子水平低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者血清炎性因子水平比较

2.4 2组血清应激水平比较 2组术前ACTH、P物质、生长激素、皮质醇水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后均升高，2D组升高更明显，2组术后1 d、3 d组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者血清应激水平比较

2.4 近期预后及安全性指标 全部患者术后随访3个月，无死亡病例，均未出现肺不张、出血、支气管胸膜瘘、胸腔包裹性积液、乳糜胸、食管吻合口瘘等并发症，无复发、转移情况。

3 讨 论

随着临床诊断技术的发展及人民健康意识的提高，肺癌检出率逐年提高，越来越多的肺癌患者早期即可发现。腔镜治疗肺癌是目前主要的治疗方法，较传统开胸手术有明显优势[9-10]。主要有以下几点：无需开胸，减少了术后排痰不畅、胸痛等并发症，呼吸道清洁度显著提高，进一步降低肺部并发症的发生；胸腔镜可以将放大的胸腔图像呈现于显示屏，有助于组织辨别和手术操作，减少误操作，提高手术效率；切口小，保留肋骨完整性，对胸部肌肉损伤小，无需切开及加压撑开局部组织，有利于患者尤其是老年患者的术后恢复。近年来，微创技术迅速发展，胸腔镜的应用已逐步成熟，手术效果与传统开胸手术相比具有明显优势。胸腔镜手术是用内镜器械完成胸部某些手术，全程在监视器显示下进行，只需切开几个很小的切口即可完成复杂的手术。随着相关技术的迅速发展，胸腔镜的视野更加开阔，影像更加清晰。3D图像技术的应用实现了图像的立体化，更加符合视觉习惯。

胸腔镜治疗需要在全麻状态下实施，手术过程中长时间单肺机械通气，切割、牵拉等造成的直接损伤，手术麻醉及术后发生的低血压，失血，微血管的改变等均造成间接损伤，同时更高程度的组织损伤将导致更高水平的炎性介质和细胞因子释放，最终驱动体内的免疫、代谢和激素过程，从而导致应激反应[11-13]。这些过程导致葡萄糖代谢改变、蛋白质分解代谢和激素失调等。应激激素的靶组织遍布全身，这种机制可以帮助机体增强抵抗力，提高对外界刺激的应对能力。但长期而高水平的应激反应容易造成病理性改变，患者出现紧张、焦虑等负面情绪，以及物质代谢的异常[14]，不利于患者术后恢复。其中ACTH属于儿茶酚胺类物质，主要影响心率、心输出量，改变脑血流[15-16]。皮质醇属于糖皮质激素，常用作评价机体应激反应强弱，机体创伤后血液中水平显著升高，可以增强糖原异生，升高血糖，形成负氮平衡，对炎性介质有抑制作用等[17-18]。生长激素可以促进促炎细胞因子分泌。本研究结果显示，术后2组患者应激水平均升高，但是3D组较2D组患者反应较轻，说明对患者创伤较小。本研究证实3D组术中出血量较少，手术时间短，与前期研究相符[19]，考虑与3D组视野好，放大效果好，便于手术操作有关。

CRP是一种急性时相蛋白，数小时即可升高。有研究证实其可以预测需要机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者的病死率[20-22]。TNF-α是在炎性早期由巨噬细胞分泌的小分子蛋白，可以激活白细胞和血小板，诱导产生IL-6等炎性因子。IL-8是由巨噬细胞和上皮细胞等分泌的趋化因子，通过对中性粒细胞的趋化作用进行炎性反应的调节。本研究选择上述炎性因子评价炎性反应水平。结果显示，2组术后炎性因子水平均不同程度升高，提示手术会引起机体炎性反应，但是3D组明显较2D组炎性反应轻，提示其对机体损伤较小。适度的低水平炎性反应有利于机体修复，但过度炎性反应会造成机体损害，不利于恢复。

3D模式手术具有三维视野，可以实现术者更加精确的深度感知。组织呈现更加清晰，分离、切割时可以更加快速、精准，更大程度上避免对预保留组织的损伤，避免伤及血管[23-25]。从而实现更加安全、精确的手术效果，且缩短手术时间。

本研究显示，3D胸腔镜手术术中出血更少，手术时间更短，胸腔引流量更少，住院时间更短，炎性反应和应激反应水平更低，更加有利于肺癌患者的术后恢复。但是现阶段仍然有其缺点：手术需要连接专门的设备，为手术和技术交流带来不便；术者要配戴特制的眼镜，操作不便；长时间操作容易引起术者眩晕、不适；手术费用较2D昂贵[26]。裸眼3D的出现将会在一定程度上解决这些问题[27-28]。3D胸腔镜手术操作中的注意事项：镜头的快速移动容易造成视觉不适，术者出现眩晕、视野模糊，当需要改变方向或远近距离时操作尽量稳、慢；当画面浑浊时注意擦洗，保持画面清晰可以预防早出现的眩晕和视觉疲劳。3D胸腔镜术前准备较2D长，在实际手术时，视觉的适应性较2D长，但在缝合、结扎等精细操作时具有明显优势[29]。

综上所述，3D胸腔镜进行肺叶切除术具有明显的组织空间关系呈现，可以取得较2D腔镜更好的手术相关指标，明显降低机体炎性和应激反应，有利于术后恢复。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

蔡杰飞：设计研究方案，实施研究过程，统计分析，设计论文框架，论文撰写，论文修改;张诗杰：资料搜集整理，参与统计学分析;李伟：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;张宪：实施研究过程，资料搜集整理;李寒：课题设计，参与论文修改