超声造影与增强MR、增强CT诊断MDT肝脏肿瘤108例的价值比较

姜霞，戎月，李丽，王晓娜，薛红元

近年来超声造影为鉴别良恶性病变、观察组织血供等方面发挥了非常重要的价值，在心血管、甲状腺、乳腺、肝脏、胃肠道等较多疾病领域得到广泛应用[1]。常规超声检查常用于肝脏肿瘤的早期筛查和早期监测[2]，而临床对于肝脏肿瘤更多依赖于CT或MR的诊断。随着超声造影技术的发展，在分辨肝实质回声差异，显示肿瘤内部血管及微循环灌注等方面均有很大提升，提高了超声检查对于肝脏肿瘤定性的诊断价值[3]。为探究超声造影对肝脏肿瘤的诊断价值，本研究比较了超声造影与增强MR、增强CT的诊断效能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年 9月—2018年12月河北省人民医院经多学科诊疗团队(multi-disciplinary team,MDT)讨论的超声造影病例共108例，56例病灶行超声造影和增强MR检查，52例病灶行超声造影和增强CT检查，其中男81例，女27例，年龄37～86(60.08±9.67)岁。病灶直径26.25～78.25 mm，中位数40.00 mm。入选标准: (1)经MDT讨论的肝脏占位性病变者;(2)增强MR、增强CT与超声造影检查在1周内进行；(3)排除对造影剂过敏者。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查方法：使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为3～5 MHz。患者空腹，在超声造影检查前，先向患者及家属交代超声造影的适应证及禁忌证，了解超声造影剂的不良反应，并签署知情同意书。应用Bracco公司的声诺维 (SonoVue)超声造影剂，用生理盐水5 ml配成5 ms/ml的六氟化硫微泡悬浮液，造影时抽出2.4 ml经肘部浅静脉注入，随之用5 ml生理盐水冲注。嘱患者控制呼吸幅度，按下计时器，观察6 min，并存储全程实时动态图。若患者呼吸配合不好或图像显示不清晰，可二次推注造影剂。整个造影过程分为3个时期：动脉期10～30 s，门脉期30～120 s，延迟期180～360 s。实时观察肿瘤超声造影的特征。

1.2.2 增强CT检查方法：采用64排GE螺旋 CT。嘱患者在进行检查前空腹，先行CT平扫，然后行多期增强扫描，层厚为0.5 cm，层距为0.5 cm。对比剂选用碘海醇。患者取仰卧位，先行常规 CT 平扫，扫描部位为肝脏。随后应用高压注射器以 3～4 ml/s 的速率将碘海醇(碘含量 46.36%)经肘静脉团注入 80 ml，注入造影剂后 24～26 s 开始动脉期扫描，45～60 s 门脉期扫描，120～180 s 延迟期扫描。

1.2.3 增强MR检查方法：选用Siemens 3.0T超导磁共振扫描仪，采用T1WI、T2WI及脂肪抑制 T2 加权序列进行分析。 患者空腹、取仰卧位，应用体部线圈。对比剂选用 15 ml钆喷酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，采用高压注射器经肘静脉注入，注射速度为 2 ml/s，注射剂量为15 ml，注射后延迟 5～10 s 开始采集动脉期图像，1 min 后采集门脉期图像，3～5 min 采集延迟期图像。

1.3 图像分析 肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC): 超声造影示动脉期均匀或不均匀高增强，门脉期或延迟期低增强；增强CT与增强MR，表现出“快进快退”的特征。转移性肝癌：结合病史超声造影示动脉期均匀或不均匀快速高增强，门脉期及延迟期快速廓清呈低增强；增强MR动脉期呈环形或结节状强化，门脉期及延迟期强化程度减低；增强CT延迟期边缘强化明显呈“牛眼征”特征。胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC): 超声造影示动脉期呈环状高增强向内填充，门脉期及延迟期低增强；增强MR示动脉期强化不明显，门脉期及延迟期轻度强化，较肝实质强化程度低。以上为典型病灶的图像诊断，对于不典型病灶的诊断由2～3名经验丰富的副主任及以上医师经过协商，取得一致结论。所有图像均行双盲分析，反复分析观察，最终得出结论。

1.4 观察指标 (1)各种检查的结果以手术或穿刺病理结果作为诊断金标准进行比较；(2)计算并比较3种检查肝脏肿瘤诊断的敏感度、特异度，用Kappa检验行一致性检验。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计数资料用频数或率(%)表示，采用配对χ2检验；使用Kappa检验对超声造影、增强MR、增强CT与病理结果行一致性检验，0.6≤Kappa≤1.0表示一致性较好，0.4≤Kappa<0.6表示一致性尚可；Kappa<0.4表示一致性较差。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种检查对不同肝脏肿瘤诊断的敏感度、特异度比较 56例病灶均行超声造影与增强MR检查，病理结果示HCC 34例(超声造影诊断出32例，增强MR诊断出32例)，ICC 9例(超声造影诊断出4例，增强MR诊断出6例)，肝转移癌12例(超声造影诊断出9例，增强MR诊断出12例)，增生结节1例。超声造影诊断HCC的敏感度、特异度分别与增强MR比较比差异无统计学意义(P>0.05)；超声造影诊断ICC的敏感度、特异度与增强MR比较差异无统计学意义(P>0.05)；超声造影诊断肝转移癌的敏感度、特异度与增强MR比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 超声造影与增强MR对肝肿瘤的诊断结果比较

52例均行超声造影与增强CT检查，病理结果示HCC 31例(超声造影诊断出26例，增强CT诊断出18例)，ICC 2例(超声造影诊断出1例，增强CT诊断出0例)，肝转移癌16例(超声造影诊断出16例，增强CT诊断出14例)，增生结节1例，神经内分泌肿瘤1例，肝脓肿1例，超声造影诊断HCC的敏感度、特异度与增强CT比较差异无统计学意义(P>0.05)；超声造影诊断肝转移癌的敏感度、特异度与增强CT比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 超声造影与增强CT对肝肿瘤的诊断结果比较

2.2 诊断一致性检验 将3种影像学检查分别与病理结果行Kappa一致性检验，56例病灶行超声造影及增强MR检查，与病理学诊断为HCC、ICC、肝转移癌行一致性检验的Kappa值分别为0.77与0.87，0.42与0.65，0.77与0.90；52例病灶行超声造影及增强CT检查，与病理诊断为HCC、肝转移癌的Kappa值分别为0.77与0.45，0.96与0.82。结果显示超声造影诊断HCC、肝转移癌与病理结果诊断一致性较好。

3 讨 论

近来随着肝癌多学科诊疗团队(MDT)的开展，各学科互相交流与多种影像学检查共同诊断肝脏肿瘤[4]。超声造影具有方便操作、性价比高，又凭借其实时显示病灶内血流灌注状态及血流动力学变化等优点，在肝肿瘤良恶性的诊断方面发挥着重要作用[5-6]，对于增强CT或MR预定时间内可能不会出现的非常早期或晚期的病灶，超声造影也可以发现。在多次实践中超声造影对肝脏肿瘤诊断的提示意义及其与后期病理对照的一致性使得超声造影得到广泛关注。

有学者对超声造影与增强MR进行对比研究表明，二者诊断HCC的正确率相当，差异无统计学意义[7-8]，本研究与之相符。本研究中超声造影对HCC的诊断敏感度、特异度均高于增强CT，与以往研究相一致[9-11]。超声造影与病理学诊断一致性高于增强CT，这一结果表明超声造影对HCC的诊断价值较高，既可以避免患者接触过多的X线，又可应用于CT造影剂过敏者。肝转移癌恶性度极高，预后较差，超声造影诊断肝转移癌与增强MR、增强CT敏感度相当[12-15]。本研究中超声造影诊断肝转移癌的敏感度高于增强CT，逊于增强MR，但特异度均高于二者，与病理学诊断肝转移癌的一致性也较高，表明超声造影对肝转移癌具有较高的诊断价值。ICC是一种原发于肝内胆管二级分支以上胆管上皮细胞的恶性肿瘤，恶性度高，预后差，早期诊断对改善ICC患者预后有很大的意义[16-17]。目前国内外有关ICC的超声造影与其他影像学的对比诊断报道较少[18]。本研究中只比较了超声造影与增强MR对ICC的诊断，结果显示增强MR诊断ICC的敏感度及特异度较超声造影高，但差异无统计学意义，表明超声造影对ICC具有一定的诊断意义，但由于ICC的超声造影表现具有不典型性，今后仍需要提高对ICC的诊断价值。因样本量不足，超声造影与增强CT对诊断ICC的比较仍需进一步研究。

超声造影在肝脏肿瘤的诊断有着不逊于增强MR的价值，2012年美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)指南中已经推荐超声造影作为HCC的主要检查手段[19]。目前超声造影对肝脏肿瘤的定性诊断在临床上已经有较多研究，但是与增强MR和增强CT比较研究尚不多。超声造影具有独特的优势，但也存在局限性：(1)一次只能检查一个病灶，需要补加造影剂方可进行其他病灶的诊断；(2)对于肥胖患者、胃肠气体多、病灶位于膈顶部等声窗不好的病灶，超声造影易漏诊[20-21]。本研究的局限性在于影像学诊断与医生诊断水平具有相关性；其次样本量较少，今后将增加病例数继续研究。

综上，超声造影对肝脏肿瘤，尤其是HCC、肝转移癌的诊断价值较高，与增强MR、增强CT比较差异无统计学意义，与病理结果有良好的一致性，且与其他影像学比较更有实时动态观察、不良反应小、价格低廉等优点[22-23]，表明超声造影具有更大的优势，今后应更加广泛的应用于临床。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

姜霞：设计研究方案、研究流程，论文撰写；戎月：实施研究过程，分析试验数据，论文撰写；李丽：实施研究过程，论文修改；王晓娜：实施研究过程，论文撰写；薛红元：提出研究思路，实施试验过程，论文修改，论文终审