单节段脊柱退行性疾病患者应用后路腰椎椎体间植骨融合术治疗的临床效果

王磊，麻松，朱继超，崔维

腰椎退行性病变是由于椎旁组织、关节突关节、椎间盘退变，引发坐骨神经痛、腰痛等一系列临床症状的疾病[1]。腰椎退行性病变严重降低患者的生活质量，对患者的工作带来极大影响[2]。目前治疗腰椎退行性病变应用广泛的手术方式是腰椎融合术，经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术和后路腰椎椎体间植骨融合术是常用的方法[3]。根据目前研究结果显示，后路腰椎椎体间植骨融合术治疗可以有效提升患者的生活质量及临床疗效等。现针对单节段脊柱退行性疾病患者采取后路腰椎椎体间植骨融合术治疗效果，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月—2019年1月首都医科大学附属北京天坛医院脊柱外科收治的单节段脊柱退行性疾病患者96例。按随机数字表法分为研究组与对照组，各48例。其中研究组男21例，女27例，年龄38～73(57.7±10.6)岁；病程4个月～6年，平均(2.9±0.5)年；病变节段：L4～5者31例，L5～S1者17例。对照组男19例，女29例，年龄41～75(57.9±10.8)岁；病程6个月～7年，平均(3.1±0.6)年；病变节段：L4～5者32例，L5～S1者16例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)存在腰腿疼痛伴或不伴双侧或单侧下肢间歇性跛行及下肢麻木等症状者；(2)经保守治疗3个月以上无效果者；(3)所选患者均符合中国医师协会骨科医师分会中有关脊柱手术诊疗标准[4]。排除标准[5]：(1)双下肢同时存在神经根症状的患者；(2)2级以上腰椎出现退行性滑脱或腰椎峡部裂合并出现滑脱的患者；(3)并发骨质疏松的患者。

1.3 手术方法 2组患者在进行手术治疗前均需进行影像学检查，拍摄脊柱正侧位及动力位的X线摄片，并进行CT和MR检查。

1.3.1 研究组采用单侧后路腰椎椎体间植骨融合术：患者取俯卧位，麻醉成功后，对病变节段使用C型臂X线机进行透视，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，暴露椎旁肌并向两侧分离至关节突外缘，椎弓根螺钉定位并置入，螺钉位置透视确定满意后，将病变间隙的棘间韧带和棘上韧带切断，根据病变范围咬除增生的关节突、部分黄韧带，咬除上位椎体双侧椎板，扩大患侧侧隐窝，保护好硬膜囊、神经根，行神经根管减压并向对侧牵拉，用髓核钳摘除纤维环切开后退变的椎间盘组织，刮除剩余髓核和软骨终板，处理并冲洗椎间隙。连接预弯棒安装钉尾，将碎骨置入，椎间隙置入填充好碎骨的椎间融合器，使上下椎体终板与椎间融合器紧密接触，拧紧螺帽，腰椎生理弧度、内固定物位置经再次透视检查满意后仔细止血、反复冲洗伤口，放置负压引流管1根，缝合切口。

1.3.2 对照组采用开放经椎间孔腰椎椎体间融合术：患者取俯卧位，麻醉成功后，对病变节段使用C型臂X线机进行透视，依次切开皮肤、皮下组织、剥离双侧椎旁肌，将关节突、两侧椎板充分暴露，将椎弓根螺钉置入，螺钉位置透视确定满意后，术侧部分关节突及黄韧带咬除，外方纤维环充分暴露并切开，经椎间孔牵拉硬膜囊、神经根，用刮匙、铰刀刮除软骨终板，摘除髓核，处理并冲洗椎间隙。椎间前1/3处放入自体骨颗粒并适当压紧，放入填充好碎骨型号相符的椎间融合器，链接钛棒，腰椎生理性前凸后锁紧钉尾螺帽，固定位置满意后准备植骨床，对椎板、对侧小关节突去质化，植入碎骨粒完成植骨融合。仔细止血，冲洗伤口，探查减压彻底后，放置负压引流管1根，缝合切口。

2组患者术后6个月内避免过度弯腰负重及重体力劳动，给予3个月支具保护，术后3 d佩戴支具下床活动，术后48～72 h拔除引流管，酌情给予激素及脱水剂5～7 d，辅以神经营养药，术后常规预防性应用抗生素1 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 围术期临床指标：主要包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及不良反应出现情况。

1.4.2 视觉疼痛模拟量表(VAS)评分与日本骨科协会评估(JOA)评分[6-7]：其中，VAS分值0～10分，10分最痛，0分无痛，患者评分越高，疼痛感越强烈。JOA总分29分，从主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能等方面进行综合评价，患者评分越低，功能障碍情况越严重。

1.4.3 随访情况：主要包括Brantigan评分及生活质量评分，其中Brantigan评分主要对患者腰椎CT融合程度进行判定，若患者椎间隙上下部分并未连接，存在高度丢失与植骨吸收状况则为0分；上下部分未连接，但其骨量与术后即刻比较相对较多则记为1分；上下连接在一般以上，但仍存在相对较多的透光线则记为2分；融合情况良好但具有少量透光线存在则记为3分；若完全融合则记为4分。评分≥3分则为融合。而生活质量则主要通过对患者认知、角色、社会及躯体功能等方面进行判定，总分为100分，分值越高则表明其生活质量状况越好。

1.5 疗效判定标准 手术后3个月评价疗效。优：患者腰部功能活动基本恢复正常，临床症状得到明显改善，经X线检测椎体间融合情况较好；良：经治疗后存在下肢轻度麻木或者轻微腰痛，经X线检测其椎体间存在部分融合；差：患者疼痛情况仍存在甚至伴有加重趋势，且经X线检查显示椎体间未存在融合情况。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 研究组手术优良率93.8%, 高于对照组的72.9%,差异有统计学意义(χ2=5.031,P=0.018)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组围术期临床指标比较 研究组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间均短于/少于对照组(P<0.01)，见表2。研究组围术期发生并发症4例(8.3%)，其中椎间隙感染1例，手术切口红肿渗液3例；对照组发生并发症12例(25.0%)，其中椎间隙感染3例，手术切口红肿渗液9例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者围术期临床指标比较

2.3 2组手术前后VAS与JOA评分比较 2组术后1周VAS评分低于术前，JOA评分高于术前(P<0.01)，研究组术后1周VAS评分低于对照组，而JOA评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者手术前后VAS与JOA评分比较分)

2.4 2组随访结果比较 2组随访时间3～6个月，平均随访时间(4.5±1.0)个月。研究组生活质量评分高于对照组(P<0.01)，2组Brantigan评分≥3分比例、植骨融合率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组随访结果比较

3 讨 论

随着科技的日益发展及医疗水平技术的提升，在临床上已经出现的诸多针对单节段脊柱退行性疾病的治疗方案。其中，对患者采取后路腰椎椎体间植骨融合术治疗的方案在临床实践中显示出了较强的有效性和安全性[8-9]。后路腰椎椎体间植骨融合术能有效保证患者在免疫排斥方面的安全性和可行性。在手术操作过程中也为患者在术后减压做出了相应的操作调整。在原有常规手术固定的基础上进行改革创新，对患者腰部的固定更具有科学有效性[10-11]。有利于患者后期的康复治疗，对患者的治疗总疗效有显著提高。充分体现了后路腰椎椎体间植骨融合术在治疗单节段退行性疾病中的优越性及临床应用的必要性。较之常规手术治疗方案的固定，后路腰椎椎体间植骨融合术应用骨质填充固定的办法，大大提高了对于患者手术腰部的固定，并且不用对患者进行双侧固定就可以实现较常规方法更加牢固的稳定性，既节省资源还能有效减少患者的疼痛。另外，在进行后路腰椎椎体间植骨融合术治疗时，不需要对患者腰部组织进行剥离操作[12-13]。因此，后路腰椎椎体间植骨融合术可以达到最大减压的效果，并且在手术的操作过程中，可以适当减少甚至不需要对患者进行椎管内操作，还能有效缩短手术操作的时间，有效降低手术中出血量，减少不必要的医疗费用，为患者减少治疗费用。

本研究显示，研究组各项围术期临床指标均低于对照组(P<0.05)；研究组术后1周VAS评分低于对照组，而JOA评分高于对照组(P<0.05)。说明对单节段脊柱退行性疾病患者采用后路腰椎椎体间植骨融合治疗，有助于改善其围术期临床指标，疼痛情况显著降低，腰椎功能得到显著提高。其疼痛情况显著降低，分析原因可能为在经扩张通道将肌肉间隙撑开的过程中，并未将肌纤维的排列顺序打乱，因此术后肌纤维之间并不容易形成相应的瘢痕组织，从而促使患者术后腰背部疼痛情况显著减轻。

经过对2组随访结果及临床疗效的对比显示，研究组生活质量评分高于对照组(P<0.05)，2组植骨融合率则无显著差异(P>0.05)；研究组优良率高于对照组(P<0.05)。说明采用后路腰椎椎体间植骨融合治疗能够提升单节段脊柱退行性疾病患者的生活质量水平，临床疗效得到提高。

决定治疗效果的关键要素是适应证的正确选择，目前认为后路腰椎椎体间植骨融合术主要适用于部分腰椎椎体后缘离断患者；伴有神经症状的Ⅱ度以上的腰椎滑脱；椎间盘源性下腰痛；广泛腰椎管狭窄；复发性腰椎间盘突出；腰椎节段性不稳[14-15]。经椎间孔腰椎椎体间融合术是在后路腰椎椎体间植骨融合术基础之上演变及改进的，具有自身特点的同时又具有后路腰椎椎体间植骨融合术类似的适应证，但对于腰椎管明显狭窄的患者应谨慎使用，更适用于突出的极外侧型腰椎间盘突出症患者。经椎间孔腰椎椎体间融合术存在减压不彻底和对侧神经根松解困难而影响疗效。且病程较长、突出较大的患者，神经根可能与突出物粘连较重，术中需仔细分离神经根和硬膜外组织，有限的操作空间，可能需要增加椎板咬除面积，而延长手术时间、加大手术难度。

综上所述，对单节段脊柱退行性疾病患者采用后路腰椎椎体间植骨融合治疗，有助于临床指标的显著改善，降低患者术后疼痛，临床疗效得到显著提升，利于改善其生活质量水平，临床应用价值较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王磊：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；麻松：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；朱继超：实施研究过程， 资料搜集整理，进行统计学分析；崔维：提出研究思路，分析试验数据，论文审核