耳内镜下耳屏软骨—软骨膜复合体行鼓室成形术的临床研究

张艳，杨红旺

（1开远市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，云南 开远；2开远市人民医院老年病科，云南 开远）

0 引言

近年来，鼓膜穿孔临床上较为常见，临床上治疗较为困难[1]。临床上鼓膜穿孔修补的方法主要包括贴补法和手术修补法[2,3]。鼓膜修补的材料包括皮肤、静脉、脂肪以及鼓膜等，但各种修补材料的应用效果不一[4,5]。本院于2018年1月至2019年5月在本院就诊的鼓膜穿孔患者43例，在耳内镜下行耳屏软骨-软骨膜用于鼓膜修补，效果满意，现予报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对本院2018年1月至2019年5月收治43例(43耳)鼓膜穿孔患者诊疗经过进行分析，43例患者均在耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成形术治疗。43例患者中男27例，女16例，年龄 16-65 岁，平均年龄38.35岁,病程 1-10.5个月。其中慢性中耳炎鼓膜穿孔14 例，外伤性鼓膜穿孔29 例。鼓膜穿孔均为中央型，直径为2-7.5 mm。所有患者术前均行全身常规检查、电测听、颞骨CT和耳内镜检查，所有病例骨导均正常，为 500、1000及 2000Hz，平均骨导差为 15-30dB。颞骨CT检查示：中耳乳突均无胆脂瘤及肉芽，无炎症存在，咽鼓管功能均正常。做好术前准备，结合患者情况选择不同术式。

1.2 主要设备

使用桐庐医疗器械厂生产的0度、直径为2.7mm耳内镜、德龙内镜显影系统及耳显微器械。

1.3 手术方法

患者呈仰卧位，头偏向健侧，对患侧耳周围、外耳道消毒铺巾，首先给予2%利多卡因+0.1%盐酸肾上腺素行耳周局部浸润麻醉，然后给予1%丁卡因棉片对鼓膜表面进行表面麻醉。待麻醉生效后施术，以耳屏尖作纵行切开，同侧耳屏游离缘内皮肤及下组织切开，分离软骨膜与皮下组织，沿游离缘将软骨、软骨膜切开，分离软骨与内侧软骨膜，尽量分离到软骨边缘位置，然后切下带有软骨膜的耳屏软骨，并根据患者鼓膜穿孔情况对软骨进行修剪，耳屏上方软骨-软骨膜复合体尽量取大，最少比穿孔直径大2mm备用，缝合切口。在耳内镜下用钩针刮除残余鼓膜中鳞状上皮及钙化斑，借助小刮匙将鼓室面上残留上皮刮去，环切刀搔刮穿孔缘内侧面，使残余鼓膜穿孔缘内侧面形成新鲜渗血创面作为移植床，制造新鲜创面的移植床鼓室内填入适量的明胶海绵粒以支持植入物，并保证其不超出鼓膜平面，将耳屏软骨-软骨膜复合体修剪至大于穿孔直径2 mm。内植法：将耳屏软骨-软骨膜复合体自穿孔前端开始放置，对鼓膜进行修补，放置时应保证软骨膜对着鼓膜内侧，软骨面对着鼓室，然后再使其余各部置入内侧，与移植床贴敷铺平，确保复合体与鼓膜之间进行重叠，尽可能避免出现孔隙，鼓膜外面放置明胶海绵及填入红霉素纱条固定。术后给予抗生素预防感染，7d切口拆线，治疗2周后抽取外耳道内红霉素纱条，于耳内镜下进行外耳道清理并检查患者鼓膜愈合效果。术后不同阶段对患者鼓膜愈合情况进行检查，并测量患者听力恢复情况。

1.4 观察指标

针对患者治疗后1个月、3个月及1年鼓膜愈合情况进行记录；治疗前、治疗后1个月及治疗后3个月，分别测量患者 0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz平均气骨导差值，超过80dB表示患者存在极重度听力损伤，61-80dB表示患者存在重度听力损伤，41-60dB表示患者存在中度听力损伤，26-40dB表示患者存在轻度听力损伤，25dB以下则表示患者听力正常。记录患者治疗后并发症发生率。

2 结果

2.1 患者术后不同阶段鼓膜愈合情况分析

术后1个月鼓膜愈合例数为41例，鼓膜愈合率95.35%，其余2例患者中有1例治疗前为鼓膜大穿孔情况，术后治疗移植物与鼓膜上缘之间有缝隙，另外1例患者术后出现继发感染，导致发生骨膜再次感染；术后3个月鼓膜愈合率93.02%，l例患者因上呼吸道感染导致鼓膜出现再次穿孔；术后1年鼓膜愈合率90.70%，1例患者出现继发感染引起鼓膜再次穿孔。详情见表1。

表1 患者术后不同阶段鼓膜愈合情况分析

2.2 患者术后不同阶段不同频率下气骨导差对比

43例患者治疗后听力有显著改善，治疗后1个月、3个月患者不同频率下气骨导差明显优于治疗前，术后3个月复查听力，43例气导听阈均提高10dB以上；且治疗后3个月气骨导差优于治疗后1个月，可见手术治疗对患者听力恢复效果良好，且患者听力改善效果随着时间推移越加明显。

2.3 患者术后并发症发生情况分析

43例患者术后耳屏外观恢复正常，未出现变形、倒状、增生、痉挛等情况，术后回访结果显示无患者出现眩晕，1例患者出现耳鸣，3例患者出现鼓膜再次穿孔，并发症发生率为9.30%。43例患者术后均随访 1 年，39 例（90.70%）鼓膜完全愈合，3例鼓膜未愈合者发生再次感染，1例为术后治疗移植物与鼓膜上缘之间有缝隙。

3 讨论

内镜在医学领域应用已有近百年的历史，本院在耳内镜下行鼓膜修补术，取得了良好的疗效， 并领略到了以下优点：（1）能提供良好的照明、成像清晰，图像分辨率高，且有放大作用。（2）观察物镜的焦距短，景深广，视角大。（3）既可在视频图像下手术，也可在直视下手术，操作简单，灵活方便。（4）不需调整焦距， 不受体位改变的影响，大大缩短了手术时间。（5）耳内镜体积小，携带方便，创伤小，可不住院，减少治疗费用。（6）耳内镜可与照相机和电视录像系统连接，有利于示教。（7）可高效治疗所有耳病及并发症。（8）修复听骨链，重建。（9）手术伤害小、并发症少。耳内镜手术优势在于无创伤、耳内图像分辨率高、照明功能较高、诊断率高，可使临床医师掌握具体的耳内细微病变，为患者提供及时的治疗方案。但也有其不足之处，主要是内镜镜面易受血液污染，无法双手操作，并缺乏立体感，但经过训练亦可克服[6]。Ⅰ型鼓室成形术是耳科常规手术，所用的修补材料很多，如颞肌筋膜、蛋白海绵、鸡蛋衣及自体脂肪导等，移植材料只是起到支架作用。本研究中，笔者采用的是耳屏软骨-软骨膜复合体作移植材料，其用于鼓膜修补中具有显著优点，其主要表现在以下方面：一是取材便捷，在同一手术野下能够一次性进行，并且取材不易引起出血[7]；二是耳屏软骨-软骨膜复合体表面软骨膜表面有较为丰富的血管，在移植成功后新生血管建立较为容易，再生效果较高；三是复合体内侧面软骨表没有血管组织，在修补后不会与鼓室内黏膜之间出现粘连情况[8]；四是复合体放置容易，在遇液体后不容易发生挛缩，位置固定较为稳定，通常不会发生塌陷情况[9]；五是复合体中软骨硬度及弹性不会对患者治疗后听力恢复情况产生影响；六是手术治疗耗时较少，并且耳屏切口不用进行特殊处理[10]。本研究中，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓室成形术术后1年鼓膜完全愈合率为 90.70%。

综上所述，笔者认为，耳内镜下应用自体耳屏软骨膜行鼓室成形术是一种操作简单、安全有效的方法。