选择性痔上黏膜吻合术治疗老年低位直肠良性肿瘤临床研究

孙洁慧，王留珍，张娇娇，刘浏荣，施文陆

（江苏省盐城市第三人民医院肛肠科，江苏 盐城）

0 引言

直肠低位良性肿瘤在老年人群中具有较高的发病率，而对于该病临床上常采取手术的方式治疗[1]，但因其特殊的解剖结构及年龄，在手术方法的选择上较困难。传统的经腹手术对患者损伤大，患者一般难以接受。虽然近年来经肛门局部切除术技术改进了不少，大大减少了对患者造成的损伤，而直肠低位良性肿瘤的位置具有多变性，表现在手术空间上也有一定的局限性，导致手术操作困难，完整切除肿瘤困难[2]。

选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selecting therapy stapler，TST）是对痔上黏膜环切术加以改良而成的一种微创手术方式，具有创伤小、出血少、操作方便简单、切除定位准确的优点[3]。本研究探讨TST治疗老年低位直肠良性肿瘤与传统经肛门局部切除术的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的病例为本科收治的被诊断为低位直肠良性肿瘤，共计60例，所有纳入对象的时间均为2016年1月至2020年1月。纳入标准：（1）直肠肿瘤距肛门距离为2-8cm；（2）行纤维结肠镜下活检病理回报均为良性结果；（3）年龄 ＞60岁；（4）肿瘤直径≥ 1.5cm，无法行内镜治疗；（5）无结核及肠道感染者；（6）无合并精神、神经疾患者。将60例患者分成治疗组（采用TST手术治疗）和对照组（采用传统经肛门局部切除术）各30例。两组在年龄、性别、肿瘤直径等一般资料比较均无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前完善纤维结肠镜及肠镜病理检查，胸部及盆腔CT平扫。两组均采用双阻滞麻醉（极少部分患者选择全身麻醉）。

1.2.2 手术方法

治疗组采用TST法，首先对患者实施麻醉处理，麻醉成功后将患者置于截石位，对肛管使用碘伏进行消毒处理，之后对肿瘤的位置、大小及活动情况进行探查。对于肿瘤过大的患者使用电刀对表面组织在大范围内进行切除，并在肿瘤的四周以“8”字的方法进行缝扎，或肿瘤上、中、下“三”字形黏膜下层缝合三针。将单开窗定位肛门镜纳入肛管内，能够将肿瘤整个地嵌入到窗内，深至肠壁肌层，应该注意的是肠壁最好不要全层地嵌入。之后将旋开的吻合器纳入，肿瘤及肠壁基层均纳入到吻合器中，然后将缝线从两侧孔拉出，将缝线结扎于吻合器旋杆上，旋紧吻合器同时适度用力拉缝线。如系女性患者，肿瘤又位于直肠前壁，则同时行阴道指检。当吻合器指示刻度至安全域底端激发吻合器保持30s，完成切割和吻合，慢慢旋松并取出吻合器。将切除的肿瘤边缘及基底部标记后送病理。后用三个“0”可吸收线间断缝合创面，以减轻吻合口张力，并预防术后出血。若肿瘤基底部范围较大，难以一次切除干净，可依上法行2次，甚至3次切割钉合，以保证肿瘤的完全彻底切除。传统的采用边切边缝的方法将肿瘤切除或肿瘤基底部缝扎切除术，方法不一一详述。切下的标本均标记后送病理检查。

1.3 评价指标

1.3.1 手术情况及并发症

比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后尿潴留、吻合口出血、排便困难情况等。

1.3.2 术后疼痛

采用视觉模拟疼痛评分观察[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较

见表1。

表1 两组患者的手术情况比较（±s）

表1 两组患者的手术情况比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml） 手术耗时（min） 术后住院时间（d 30 30）治疗组对照组10.12±2.43 20.15±9.03 20.15±8.16 40.12±12.13 4.00±1.10 9.12±3.15 tP 5.87＜0.05 7.48＜0.05 8.40＜0.05

2.2 两组患者疼痛率比较

疼痛率=（1级例数+2级例数+3级例数）/总例数×100%，两组疼痛情况见表2。

表2 两组患者疼痛率比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

因两组患者大部分在术中留置了导尿管，故术后尿潴留问题无法比较。术后吻合口出血问题，两组患者术后出血极少见，各发生1例，无统计学差异。急便感两组均有，无明显统计学差异。排便困难两组均有不等病例，无统计学差异。

3 讨论

据研究报道，大肠息肉的位置大部分都是在乙状结肠或是直肠中，且随着年龄的增长发病率也会增加，逐渐形成大肠良性肿瘤。特别是腺瘤性肿瘤，该病的显著特点为出血容易发生，且有发生癌变的概率，因此，发现疾病后应及时进行有效的治疗[5]。当前，临床上对于低位直肠肿瘤患者多采取手术治疗，其主要方式有以下几种：（1）经肛门切除术，该术式操作简单，安全可靠。对于年龄较大或是有严重并发症的患者尤其适用[6]。但是有些患者的瘤体较大，对于距肛缘9cm以上的直肠肿瘤进行手术较为困难，不能将肿瘤进行完全的切除。（2）经肛门括约肌的直肠肿瘤切除术，在手术过程中会对肛管直肠环的解剖结构造成一定的破坏，有导致肛门失禁的危险[6,7]。（3）经肛门内窥镜直肠肿瘤切除术，但由于手术设备及技术要求较严格，在临床上不能广泛应用。（4）经骶尾部途径手术，但该术式手术视野暴露困难，术后仍有较多的并发症发生。

直肠良性肿瘤的好发人群为老年，发生出血及癌变的概率高，宜尽早手术治疗。传统方法经肛门局部肿瘤切除术，因手术视野暴露困难，操作受限制，术中出血多，手术时间长，加上老年患者手术耐受性明显下降，增加了术后并发症及复发概率。TST手术其实属于一种局部切除手术，是微创手术中较为安全的术式，是在痔吻合器环形切除术式基础上发展起来的一种新型技术[8]。可根据术者对肿瘤切除的范围、深度等要求进行人为调整。必要时，如果肿瘤较大，无法纳入切除窗内时，可先人工切除肿瘤，绝大部分再用TST术式切除肿瘤基底部。如果肿瘤基底部较广时可考虑用2次TST术甚至3次TST操作。为防止术后吻合口出血，张力大时裂开等可能发生的并发症，我们一律采用三个“0”可吸收线行吻合口间断缝合，术后未发生过一次此并发症。本研究显示TST手术在手术耗时、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛率方面明显优于传统手术（P＜0.05）。

综上所述，TST手术是低位直肠肿瘤局部切除的最佳手术方法，尤其适用于老年患者。