应对新型冠状病毒肺炎医务人员穿脱防护用品问题分析与对策

石丽萍，宋瑾

（1江苏省人民医院感染科，江苏 南京；2江苏省人民医院护理部感染管理科，江苏 南京）

0 引言

自2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，全球累计新冠肺炎确诊病例超700万例，累计死亡病例超过40万例。2020年1月，新型冠状病毒肺炎被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。该病的传播途径主要为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[2]。因早期对该病传播途径认识不足，一线医务人员防护不到位等原因，有报道称截止2020年2月11日，我国超过3000名医务人员感染了新型冠状病毒[3]。笔者2020年2月至4月，随援鄂医疗队进驻武汉市某医院，负责指导和监督进舱医护人员穿脱防护用品。经过观察总结，就一线医务人员穿脱防护用品过程中存在的问题进行分析，提出相应对策。以期进一步规范职业防护，减少医务人员职业暴露风险。

医务人员穿脱防护服地点分为穿防护服区域和脱防护服区域，其中脱防护服区域又分为污染区（第一脱摘区）、潜在污染区（第二脱摘区）、缓冲1区和缓冲2区。不同区域医院感染控制要求不同，每个区域均有穿脱流程指示上墙，专职督导员监督。

1 穿脱防护用品的问题及原因分析

1.1 穿防护用品的问题及原因分析

1.1.1 穿防护用品的问题

见表1。

表1 穿防护用品的问题

1.1.2 穿防护用品的问题原因分析

入隔离病房前心理压力大，恐惧密闭空间；手卫生重视程度不够，执行不到位；进入隔离病房时间集中，同一时间人员密集，人流量大，地面1m间隔距离标记不明显；穿防护用品培训时未实际操作或培训次数少，未注意上墙指示提醒或多次穿防护用品，思想麻痹，细节操作遗忘；不同标准防护用品型号不统一。

1.2 脱防护用品的问题及原因分析

1.2.1 脱防护用品的问题

1.2.1.1 污染区（第一脱摘区）的问题

见表2。

表2 污染区（第一脱摘区）脱防护用品的问题

1.2.1.2 潜在污染区（第二脱摘区）的问题

部分医务人员未脱外层的外科口罩、一次性帽子直接进入潜在污染区，其余问题见表3。

表3 潜在污染区（第二脱摘区）脱防护用品的问题

1.2.1.3 缓冲1区脱防护用品的问题

见表4。

表4 缓冲1区脱防护用品的问题

1.2.1.4 缓冲2区脱防护用品的问题

使用75%酒精进行全身喷洒，酒精棉签清洁耳鼻。

1.2.2 脱防护用品问题的原因分析

医务人员穿好防护用品在病房至少工作4h以上，时间太长导致身体闷热潮湿以及各种不适如呼吸困难、心慌、恶心等，迫切想尽快缓解心理和生理不适，在思想上容易麻痹大意[4]。手卫生重视不够；院感控制意识不强；督导员监督不够。

1.3 不规范穿脱防护用品的结果

部分医务人员过度防护现象，75%酒精的滥用如全身喷洒、清洁耳鼻；防护服内再加穿隔离衣。增加心理负担，浪费医用物资。

不规范穿防护用品增加感染新冠肺炎的风险，出错次数多，穿脱防护用品总耗时长，易出现医务人员鼻梁、耳侧、面颊等不同部位压疮，出舱时胸闷，防护服裂缝或穿时炸裂等情况。

2 对策

2.1 清晰标识，提前准备物资

张贴醒目标识，细化穿脱流程，穿防护用品前去除身上戒指、项链、手表等个人物品[5,6]。提示观看标准化操作提示，简明手卫生、清洁区、缓冲区要求。增设地面间隔指示，标清1m距离。

专家认为[7]全身喷洒由于量少时间短并不能杀灭病毒，容易引起静电和医务人员健康问题；同时酒精棉签清洁口鼻容易破坏皮肤黏膜屏障，不推荐使用。防护服和隔离衣选择其中之一，不推荐穿戴多层隔离衣。

提前检查各类装备生产日期及有效期，防护用品按型号分类放置，选用厚实防水且能包裹住背后和膝盖以下部位的隔离衣；准备好薄型安普贴（水胶体敷料），3M液体敷料、剪刀、胶布、创可贴、除雾剂、弹力绷带等物品。提前进行预防压疮、防起雾、防污染等处理。有文献给出建议：（1）欧洲标准优先选择带“B”类，经过防生物传染性评估，如Type3B，Type4B，Type5B。不带“B”类要经过评估后使用。（2）优选有胶条款，无胶条款建议用胶带密封暴露的拉链。

2.2 加强出入口现场管理

选择无菌意识强、操作考核优秀、院感控制意识强的医务人员作为督导员，明确岗位职责[8]。

2.2.1 入口督导员监督进入隔离病房人员手卫生操作，强调手背按压手消液。检查穿戴是否到位，协助更换适合的防护装备[9]。重点检查：口罩漏气，系带有无压住耳朵；护目镜松紧，有无起雾或盖住眼睛周围皮肤；提醒人员下蹲或伸展以检查防护服密闭性。作为备班，若隔离病房工作人员不适，必要时进入隔离病房工作。

2.2.2 出口督导员重点监督出隔离病房医务人员手卫生操作，污染防护用品的紧急处理，辅助医务人员正确脱下防护装备。

增加轮班次数，合理安排进出隔离病房人员，控制同一时间现场人数，提醒队员保持合理间距。

2.3 反复操作培训考核，避免过度防护

建立穿脱防护用品标准化流程，增加培训次数和防护用品穿脱全过程培训，多次考核。出入口督导员首先通过考核，完全合格后考核其他队员。将队员分为6-8人一组，一对一实操的培训，现场操作，当即反馈纠正。

2.4 注重防护用品细节操作

2.4.1 优先选用N95口罩中的1860、9132[10]。戴医用防护口罩前先用3M液体敷料均匀喷涂额头、鼻梁、脸颊等易受压部位，在易受压部位贴上裁剪好的水胶体敷料。将口罩系带系在内层工作帽外。帽子遮住所有头发及耳朵。口罩系带系在头顶处，不压住耳朵。戴好后双手压住口罩进行吹气试验，检查是否漏气。脱口罩时低头闭眼，先解下系带，再解上系带。

2.4.2 穿防护用品前再次检查包装和有效期，根据自身体型选择防护服型号。优先选择连脚式防护服。若只有非连脚式防护服，则穿防护服时将裤脚踩至工作鞋下面，裹住鞋子。坐椅子上穿防护服，避免拖地。优先选择有粘胶条的防护服，无粘胶条可用双面胶粘好拉平。防护服要盖住面颊。若防护服与下巴之间有较大缝隙，可用胶布重新固定。在防护服外，用弹力绷带固定住一次性无菌手套，防止手套下滑。穿好后做伸展或下蹲动作，检查密闭性。脱防护服动作幅度要小，缓慢，脱卷到脚踝部位时，先脱一只脚后再脱另一只，保持重心平稳，勿坐此区域的椅子。防护服帽子边脱边由内而外卷起。

2.4.3 护目镜及个人眼镜内层均匀喷涂专用除雾剂，晾干后戴上，上下缘不留缝隙。护目镜带子松紧应适中。

2.4.4 面屏平面保持平整向下，底部不上翘，系带松紧适宜，不与护目镜、口罩系带重合，避免压迫同一部位。脱防护面屏，需要闭眼，双手从头后两侧撑住面屏系带后向上提拉。

督导员全程监督，提醒医务人员执行手卫生标准动作及时间。

2.5 增加心理疏导课程

强化心理疏导。随队心理科医师将医疗队成员分成每小组10人，通过现场交流、小游戏等方式缓释医务人员穿脱防护用品前后及工作心理压力，减少过度防护。

3 讨论

实行一对一实操培训优于现场演示和视频培训。经过培训考核，医务人员穿脱防护用品动作规范，总时间由60min降低到30min，皮肤压疮发生率降低，每步骤出错次数减少，未出现过度防护现象，医务人员进入隔离病房前的紧张情绪缓解，工作结束后胸闷、心慌等现象减少。

虽然目前有不同级别的防护用品供医护人员使用，但是处在疫情防控一线的医护人员仍然面临高风险的职业暴露，尤其在一些气管插管、气管切开、实施ECMO等容易引起血液、体液、分泌物喷溅的高危操作。医务人员必须重视和掌握穿脱防护装备的关键环节，最大程度减少职业暴露，降低感染风险。