喉返神经显露技术在甲状腺癌手术中的应用

杨正兵

（大同新建康医院，山西 大同）

0 引言

甲状腺癌外科手术的患者在手术后最常见并发症就是喉返神经损伤，而目前的研究文献调查结果表明，这一并发症发生率为0.3%～9%，甚至超过13.3%。另外，在第二次手术中，患有甲状腺疾病的手术区组织相互粘连[1-2]，解剖关系是复杂的，在某种程度上，提升了喉返神经损伤率，同时增加了检测喉返神经的难度，并且随着手术难度系数升高，这种情况很可能导致喉返神经损伤。本次实验主要探讨如何有效预防喉返神经损伤，并确保甲状腺外科治疗的安全[3-4]。从2016年1月至2019年1月到本院就诊的甲状腺癌患者中择取80例，RLN显露技术在甲状腺癌手术中的应用，现在进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2016年1月至2019年1月到本院就诊的甲状腺癌患者中择取80例，将这80例患者按照入院的时间随机分为对照组和观察组，每组40例。在观察组40例患者中，男23例，女17例，最小30岁，最大50岁，平均（40.0±3.2）岁，在这之中，5例未分化癌、6例髓样癌、11例滤泡状癌、18例合并有结性甲状腺肿。在对照组里，男、女分别为24例、16例，最小30岁，最大50岁，平均（41.1±2.2）岁，在这之中，6例未分化癌、11例髓样癌、6例滤泡状癌、17例合并有结性甲状腺肿。两组患者的性别、年龄等基本资料相仿（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

观察组患者在手术中使用喉返神经显露技术。具体手术方法：甲状腺癌手术最基本的步骤是对患者使用气管插管麻醉方式，两组患者进行甲状腺切除术和患侧Ⅵ区颈部淋巴结廓清术。在外科手术中，分离癌侧甲状腺叶是第一步，结扎甲状腺静脉游离甲状腺侧叶。甲状腺的上端沿着侧叶分离，结扎甲状腺的上动脉；甲状腺的下端被分离，进行甲状腺的下静脉结扎。将甲状腺上极向内拉伸，侧叶向内拉伸，下极向内上拉伸，然后开始解剖喉返神经。将手术根据病变范围的不同分为3种不同方式：①在甲状腺的下极部分的气管食管沟由内向外分离0.5～1 cm，再在甲状腺下动脉分离中对喉返神经进行确认，处理包裹腺体的血管，在此过程中，确保甲状腺动脉主干的完整性，确认甲状旁腺后保护其沿腺体背部向上延伸到入喉处。②一些患者的甲状腺的包块较大，不容易被分离，对于这类患者可以使用自侧叶入路，顺着甲状腺包膜、从外下到内上进行分离，以及使用蚊式钳纵向解剖神经的中间段之后，顺着神经从上到下到喉部分开，在向下延伸到胸廓入口的地方。③患有甲状腺癌且腺叶粘附性很强的患者，使用自环甲关节入喉处来找到喉返神经，并且从上向下游离喉返神经。保护周围的组织和甲状旁腺、甲状腺动脉主干，运用相同的方法切除峡部。所有患者都把喉返神经从入喉的地方到胸廓入口处全部分离之后再进行Ⅵ区淋巴结廓清术。在胸导管受保护的情况下，可以去除淋巴、脂肪组织。

1.3 效果判定

详细记录两组患者在甲状腺摘除术中（出血量、手术时间）、术后的各项指标（术后住院时间），进行对比。

统计两组患者术后喉返神经损伤概率，进行对比，喉返神经损伤概率=喉返神经受伤例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0进行分析处理，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料采用 χ2检验，以率（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中、术后的各项指标对比

观察组患者的术中（出血量、手术时间）、术后的各项指标（术后住院时间）都比对照组患者情况好（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者手术中、术后的各项指标对比（±s）

表1 两组患者手术中、术后的各项指标对比（±s）

组别 出血量（mL） 用时（min） 住院时间（d）观察组（n=40） 45.69±10.64 57.81±20.31 7.69±1.93对照组（n=40） 89.44±20.91 87.03±20.87 10.93±2.66 t 11.794 6.346 6.235 P 0.000 0.000 0.000

2.2 喉返神经损伤概率对比

观察组患者（2.5%）的喉返神经损伤概率远远低于对照组患者（15.0%），P＜0.05，详见表 2。

表2 喉返神经损伤概率对比（n, %）

3 讨论

近年来，手术主治医师对甲状腺手术中有无分离RNL的必要进行了广泛的讨论，并在学术界引起了争议[5]。大部分医师表示在甲状腺切除手术中显露RNL是预防伤害喉返神经的黄金标准，但反对者表示，在手术中分离神经这种方式已经将喉返神经损伤的几率增加了，出血的风险从而升高，影响了手术的视野，使手术更加困难。关于甲状腺的良性病变，在手术过程中，因为没有显露RNL导致的有少量腺体残留的问题产生，在一般情况下不会造成严重后果。但是就甲状腺恶性肿瘤而言，如果切除不完全，则会对患者未来的生活质量造成严重的风险[6-7]。目前，我国许多甲状腺外科专家正在逐渐对甲状腺癌外科手术治疗中显露喉返神经的关键作用有了重视意识，也在甲状腺手术中使用了各种方法显露喉返神经[8-9]。经过随机分析，得出结论认为，在甲状腺手术中暴露喉返神经和对喉返神经进行检测方式可以减少喉返神经的受伤概率，改善了甲状腺外科手术的手术治疗成效[10]。

目前，对甲状软骨下角为目标的搜索只有喉返神经的前部和后部很小的部分，而后部的大部分分支则被忽略，或许是导致RNL损伤的一个外科手术关键原因。在手术当中也可以将甲状腺下动脉作为对照物，因为其走行和甲状腺下动脉交错，大多数喉返神经在动脉前面移动，一小部分在动脉后面或穿插动脉运行。在手术中，要想保护喉返神经，应该远离甲状腺结扎甲状腺下动脉。如果在手术中，动脉破裂，可以使用对动脉主干近心段进行压迫的方法，将神经暴露后，再进行结扎。可以使用气管食管沟为参照在甲状腺的下方标记，在分离下段后，可以从上追踪分离到入喉。有些患者甚至在术中成功游离喉返神经也会导致声带活动紊乱。在喉返神经恢复之后，也需要注意一些问题：①在剥离和解剖RNL的时候，必须使用钝性和锐性相结合的方法进行，不能太过接近RNL和滋养血管，防止拉伸过度，以免损伤滋养血管，并尝试确保滋养血管的完整。②在操作过程中，该动作必须轻柔，以避免甲状腺叶的过度拉伸和神经纤维的损伤。③在喉返神经附近切除甲状腺不追求“完美”。在局部出血的情况下，进行压迫止血，出血较少且视野清楚的时候，应进行结扎。④在神经分离过程中，要注意解剖学层次和神经方向，不要在某一点上分离得太深，以免造成大出血。⑤通过使用喉返神经监测器在手术过程中实时监视，可以多次使用探针寻找粘连较重、难以找到的喉返神经。

本次研究结果显示，使用喉返神经显露技术的观察组患者的手术中的出血量、手术用时、术后住院时间都比在手术时不显露喉返神经技术的对照组患者情况好（P＜0.05），观察组患者（2.5%）的喉返神经损伤概率远远低于对照组患者（15.0%），P＜0.05。

综上所述，在甲状腺癌手术中使用喉返神经显露技术能够明显改善喉返神经损伤率，减少手术中的出血量、手术用时、术后住院时间，提高临床满意度。