探讨腹腔镜联合胆道镜在肝胆管结石再手术中的临床应用价值

赵伟，康海立

（迁安市人民医院，河北 迁安）

0 引言

在外科胆道疾病中肝胆管结石较常见，发病率较高[1-3]。临床中以发热、右上腹疼痛为主要就诊症状，应及时救治，此病并发症较重，加重可导致肝硬化、肝脓肿等并发症，严重威胁患者生命质量。由于肝胆管结石患者反复发作的肝萎缩、胆管炎及既往手术史等影响，部分患者还需进行二次手术，再次手术会比第一次要更加复杂，风险更高。二次手术时患者疼痛大，手术部位因粘连等因素影响加大了腹腔镜手术的难度[4-6]。因此在临床中应该选择更加安全的手术方式。随着治疗手段的进一步发展，我院将腹腔镜联合胆道镜再手术方式已成功应运于治疗肝胆管结石患者中，且取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年2月至2019年2月普外科收治的28例肝胆管结石患者作为研究对象，纳入标准：符合肝胆管结石诊断标准者；经彩超、核磁、CT等检查确诊者；肝外无胆管狭窄或肝门移位者；肝功能Child-Pugh A级者；无急性梗阻性化脓性胆管炎者。排除标准：患者及家属不同意者；有严重心、肝、肺、脑疾病者；患有弥漫性腹膜炎者；肠梗阻者。另选同期进行肝胆管结石开腹手术者28例为对照组，其中对照组男性16例，女性12例，年龄62～81岁，平均（71.5±1.2）岁；研究组男性15例，女性13例，年龄60～80岁，平均（70.0±2.1）岁；两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组进行开腹手术

全麻后全程监测患者生命体征，皮肤消毒后切开手术部位，常规先切除胆囊，后切开胆总管，在前壁处切开约2 cm大小，使用取石钳取出左右肝管内结石，认真探查后进行胆道冲洗，查看无结石残留，放置引流管，最后用可吸收线常规缝合。引流管放置1个月左右，影像检查确定无残留结石后拔出引流管。

1.2.2 研究组进行腹腔镜联合胆道镜取石术

患者全麻后进行气管插管，建立人工气腹，气腹压为12～14 mmHg。围绕病变部位，使用四孔法置入腹腔镜进行探查，采用常规腹腔镜胆囊切除术，纵行切开胆总管前壁约1.5 cm，将大的结石取出。对胆总管下段、肝内胆管、肝总管用胆道镜分别进行探查，将粉碎结石取出，置入引流管，间断缝合胆总管前壁，术后根据结石残留情况，选择时机进行切除。对过大的结石发生嵌顿情况时，可用胆道镜进行扩张后打碎取出。如有胆道狭窄情况存在，可用扩张器扩开，如果扩不开使用电刀切开，放置引流管，根据情况在1年内拔管。

1.3 观察指标

观察两组患者手术需要时间、术中出血量、切口大小、结石复发率、结石清除率及后期随访并发症发生结果。

1.4 统计学方法

研究数据运用SPSS 20.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察两组患者手术情况对比

两组患者手术时间与手术出血量对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者手术切口小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 分析两组患者手术情况对比（±s）

表1 分析两组患者手术情况对比（±s）

组别 手术需要时间（min）切口大小（cm） 术中出血量（mL）研究组（n=28） 169.30±17.83 2.5±0.6 310.65±46.23对照组（n=28） 170.22±45.6 10.7±0.8 319.16±47.55 t 0.0994 43.3903 0.6790 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 观察两组患者结石复发率、结石清除率、术后并发症发生情况对比

两组患者结石清除率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组结石复发率、术后并发症明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者结石复发率、结石清除率、术后并发症的对比[n(%)]

3 讨论

随着我国医疗水平的不断进步，腹腔镜和内镜技术应用微创的方式已成功加入普外科治疗疾病手段中。相比于传统治疗，腹腔镜和内镜技术在治疗外科疾病时更具有优势，其术后恢复快，患者休息时间短等优势已成为个体化治疗中的一种方案[7]。

肝胆管结石具有较高的复发率和并发症，其发病与细菌、寄生虫感染、胆汁淤积有关，胆汁淤积是造成肝胆管结石的主要条件[8]。胆汁中的炎性渗出物、大分子物质及脱落的细胞等均会影响结石形成，但是胆汁沉积是形成结石必不可少的条件[9]。肝内胆管结石是指左右两侧肝管融合以上胆管内的结石，是胆管结石的一种类型，可与肝外胆管结石共存或单独存在，是一种胆红素结石。大肠杆菌、厌氧菌是引起胆道感染的常见细菌，复发性胆管炎是感染常见原因。临床中常规对肝胆管结石治疗多采用开腹手术，此种方法切口面积大，疼痛严重，不利于患者恢复[10-12]。如今采用腹腔镜联合胆道镜对肝胆管结石患者进行治疗，创面小且结石取得干净。

本次研究对两组患者进行不同手术方式发现，研究手术时间、手术出血量、结石清除率相比于对照组稍有优势，但是差距不是很大，对比差异无统计学意义。但研究组患者手术切口小于对照组，术后随访结石复发率及并发症明显低于对照组，差异有统计学意义。结果表明因术前对两组患者进行详细的检查，根据患者情况选择个体化的治疗方式，术中严密监测患者生命体征，及时止血使手术视野更清晰。充分使用胆道镜的优势，提前了解胆道狭窄，从而提高结石清除率。利用腹腔镜优势，采用四孔置入方式，远离手术区域开放式入腹方式，增加了腹腔粘连分离时间，所以两组患者手术时间、手术出血量及结石清除率区别不是很大。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜对肝胆管结石患者再手术更具有优势，相比于传统手术方式，对患者心肺功能及身体情况要求不那么严格，而且患者术后结石复发率、并发症更低，手术切口小，恢复更快，是一种适应证更广，更加安全可靠的手术方式。