全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术中的应用体会

姜杉，姜岩松，黄学洙

（1.延边大学，吉林 延吉；2.吉林市中心医院，吉林 吉林；3.延边大学附属医院，吉林 延吉）

0 引言

手术是当代医学重要的治疗措施，其取得的临床效益已经引起医学界的广泛关注，但手术作为有创性操作，于人体而言属于较强烈的应激源刺激。在围术期，若患者持续处于应激状态，可增强机体交感神经的张力，导致血压升高、心率加快，进而降低患者对手术的依从性以及耐受度，阻碍手术顺利进行[1]。开胸手术的创伤大，手术时间长，应激反应也相对更加强烈，鉴于手术给患者带来的强烈刺激效应，探寻一种更加科学、安全的麻醉方式来减轻患者应激反应，稳定其生命体征是麻醉医生面临的重要课题[2]。为了在麻醉诱导、维持、复苏以及拔管时使患者心率和血压处于更加平稳的状态、并使其术后尽早清醒，本次研究拟采取全麻复合硬膜外阻滞的麻醉方案，并探究全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术中的临床效果，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月至2019年8月于我院接受开胸手术治疗的患者84例作为本次研究一般对象，以不同的麻醉方式为分组标准，将患者分为对照组与观察组，各42例。观察组中，男性25例，女性17例，患者年龄42～76岁，平均（67.25±8.25）岁。疾病类型：食道癌14例，肺部肿瘤10例，贲门癌10例，其他胸腔疾病8例。对照组中，男性27例，女性15例，患者年龄41～77岁，平均（66.88±9.25）岁。疾病类型：食道癌15例，肺部肿瘤11例，贲门癌10例，其他6例。两组患者上述基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究符合医学伦理学标准，经我院伦理委员会批准后实施。

纳入标准：①患者ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证。②所有患者（或家属）对本次研究知情并签署相关文书。③无心肌梗死及脑卒中史。

排除标准：①有长期阿片类药物滥用史者。②有胸部手术史者[3]。

1.2 方法

对照组患者采取全身麻醉，术前患者遵医嘱服用转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂及复方降压片等药物。进入手术室后连接多功能监测系统，对患者心态图、脉搏氧饱和度、无创血压等指标进行监测。术前30 min开放静脉通道，给予10 mL/kg的复方乳酸钠，并给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g行肌肉注射。麻醉诱导，给予患者咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。气管插管成功，将麻醉机连接后控制自主呼吸，对潮气量参数及呼吸频率参数进行调整，二氧化碳分压控制于30～40 mmHg。术中给予丙泊酚及七氟醚吸入维持麻醉，按患者实际情况给予芬太尼、咪唑安定及阿曲库铵。观察组患者在上述基础上联合硬膜外阻滞，患者取左侧卧位，选择T5～6椎间间隙穿刺，取3 mL利多卡因注入其中以对麻醉平面进行初步判定，再取3 mL的1%利多卡因混入10 mL 0.25%布比卡因并注入，继续以复发乳酸钠静滴给药，之后追加布比卡因，4 mL/h，维持麻醉平面于T[4]。

1～8

1.3 观察标准

记录麻醉前、切皮后10 min、切皮后1 h、拔管、拔管后10 min等阶段两组患者的MAP及HR。并对手术时间、术后清醒时间、麻醉维持用药量进行记录和对比。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 18.0对资料进行分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉不同阶段患者MAP、HR对比

麻醉前，两组患者MAP、HR对比差异无统计学意义（P＞0.05），在切皮后 10 min、切皮后 1 h、拔管、拔管后10 min，观察组患者MAP及HR指标显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 不同时间点两组患者的MAP、HR水平对比（±s）

表1 不同时间点两组患者的MAP、HR水平对比（±s）

指标 观察组（n=42） 对照组（n=42） t P HR（次/min）麻醉前 80.25±10.87 80.87±11.25 0.257 0.798切皮后10 min 73.25±8.54 85.44±12.21 5.302 0.000切皮后1 h 75.58±6.44 87.22±13.25 5.121 0.000拔管 80.25±11.54 93.25±11.45 5.183 0.000拔管后10 min 84.52±11.54 105.54±13.25 7.753 0.000 MAP（kPa）麻醉前 12.44±5.88 12.64±5.98 0.155 0.878切皮后10 min 11.55±1.32 14.02±0.78 10.440 0.000切皮后1 h 11.05±2.14 13.25±1.23 5.776 0.000拔管 11.20±1.32 13.54±1.21 8.469 0.000拔管后10 min 11.32±1.02 12.98±1.25 6.668 0.000

2.2 两组患者平均手术时长、术后清醒时间以及麻醉维持药物用量对比

两组手术时长对比无显著差异（P＞0.05），观察组患术后清醒用时短于对照组，麻醉维持药物总用量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者平均手术时长、术后清醒时间以及麻醉维持药物总用量对比（±s）

表2 两组患者平均手术时长、术后清醒时间以及麻醉维持药物总用量对比（±s）

术后清醒时间（min）观察组 42 150.25±35.24 345.25±55.21 5.88±2.54对照组 42 151.25±37.85 471.02±54.51 13.44±3.47 t 0.125 10.506 11.393 P 0.901 0.000 0.000组别 例数 手术时长（min）麻醉维持用药量（mg）

3 讨论

应激反应是人体对各种充满紧张性的刺激物（应激源）产生的一类非特异性反应，该反应通常涉及内分泌、神经及免疫三大系统，发生机制较为复杂，主要由于机体受到强烈刺激，导致交感神经兴奋，并使得丘脑下部前叶肾上腺的功能增强，导致机体内的环境代谢出现紊乱[5]。持续的高强度应激会加大心肌耗氧量，导致血压升高及心率加快，这种情况于手术的患者而言无疑会产生不利影响。开胸手术操作难度大，且对患者呼吸、循环功能等会形成严重的干扰。在传统的开胸手术中，大多采取单纯的全麻方式，但该种方式对关胸和胸口缝合时停用麻药的时间难以准确把握，就导致了术后苏醒恢复时间长或是在缝合切口时发生躁动等情况，不利于手术的顺利开展以及患者术后恢复[6-7]。

目前，加快患者术后生理功能恢复、降低并发症发生率已成为临床共识，相关报道称，采取全麻复合硬膜外阻滞能够减轻开胸手术患者的应激反应，降低术后并发症发生率，从而加快术后康复进度[8]。在单纯全麻开胸手术中，患者应激反应强烈，加大了其心脏负荷，对于合并冠心病及高血压的患者非常不利，但采取全麻复合硬膜外阻滞能够在较大程度上减轻患者应激反应，本次研究中，观察组患者的术中MAP、HR水平均显著低于对照组，表明全麻能够降低心脏负荷，减少心肌耗氧量，保护心肌，此外，全麻复合硬膜外阻滞用药量较少，能够减轻麻醉药物对呼吸及循环系统的抑制，加快患者术后苏醒，从而使其早期恢复生理功能，减少并发症。

综上所述，全麻复合硬膜外阻滞能够加快患者术后苏醒，减少术后并发症，并降低患者术中应激反应，有利于手术顺利进行，不失为一种安全高效的麻醉方案。