运气理论对失眠的辨证论治

陆素琴 陆淑萍

摘要失眠是临床上最为常见的睡眠类疾病，睡眠障碍产生的负面影响逐渐得到医学界的重视。现代医学治疗失眠推荐采用认知行为（CBTI）疗法，以及催眠、抗焦虑等处方药物治疗。中医药治疗失眠具有安全可靠的优势，本文综述以阴阳开阖枢运气理论，以及《伤寒论》《六经病欲解时》为辨证大纲，浅谈运用三因司天方和《伤寒论》经方治疗失眠的效果，现将结果报道如下。

关键词运气理论;阴阳开阖枢;六经病欲解时;失眠

Qi Theory Application to Insomnia

LU Suqin，LU Shuping

（Zhenjiang affiliated hospital of nanjing university of traditional Chinese medicine/Zhenjiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhenjiang 212003，China）

AbstractInsomnia is one of the most common sleep diseases in clinical practice，and the negative effects of sleep disorders have been paid more and more attention by the medical communityModern medicine for insomnia recommends cognitive behavioral（cbti）therapy，as well as prescription medications such as hypnosis and antianxietyTraditional Chinese medicine has the advantages of safety and reliability in treating insomniaThis paper summarizes the theory of the luck of the relationship between Yin and Yang，as well as the dialectical outline of treatise on febrile diseases and six classics，and discusses the effect of treating insomnia with sanyinsi tianfang and treatise on febrile diseasesThe results are reported as follows.

KeywordsQi theory; Yin and Yang theory; Liujing disease Yujieshi; Insomnia

中图分类号：R33863文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.06.013

睡眠障碍及其相关性疾病是危害人类健康的常见病[1]，其中失眠是临床上最为常见的睡眠障碍类型。据统计，33%～50%的成年人主诉每年会发生数夜失眠，约10%～15%的人群以失眠为主诉以及其他因失眠导致的不适状况[1]。现代医学治疗失眠推荐采用认知行为（CBTI）疗法，非药物治疗，以及其他催眠、抗焦虑等处方药物治疗，尽管CBTI安全有效，但由于许多医师不具备专业资质，加之患者依从性不强以及对CBTI认可度不高而不配合治疗;并且处方药物长期服用易产生耐药性、依赖性、肝肾功能损害等诸多不良反应，让患者产生抵触、恐惧心理，加重身心负担。本文以阴阳开阖枢运气理论及《伤寒论》《六经欲解时》理论为辨证大纲，运用三因司天方和《伤寒论》经方治疗失眠，现将结果报道如下。

1分类综述

11用运气理论认识睡眠机制

111五运六气理论习近平总书记指出，中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙[3]。传统医学四大经典之一的《黄帝内经》其理论源头深深植根于中华传统文化—黄帝文化[46]，五运六气学说是《黄帝内经》中医学理论的基础和核心”[7]，是古人基于“天人相应”的“五气更立”和“六气六律”的周期变化理论，探讨自然变化周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问，反映了古代中国人对自然宇宙规律的认识[46]。顾植山教授认为《黄帝内经》理论是建立在五运六气基础之上的，五运六气是打开《黄帝内经》理论的钥匙[8]。

112阴阳开阖运动特点《素问·阴阳离合论》：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也”。指出自然界万物的产生和消灭，无一不是阴阳盛衰变化的结果。《素问·天元纪大论》：“故在天为气，在地成形，形气相感，化生万物矣”，提出“气化”是阴阳运动的基本形式。《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。强调阴阳“开、闔、枢”3种状态是气化运动的六种状态。老子《道德经》中“三生万物”之“三”，指的就是自然之气的开、阖、枢。简而言之，宇宙由太极生阴阳，阴阳之气各有开、阖、枢3种运动变化状态，于是化生万物。

113昼夜节律与睡眠机制现代医学认为，人的睡眠是由清醒、睡眠恒定、生理时钟3个系统共同作用下产生的。睡眠恒定系统发挥主导作用进入睡眠;清醒系统活动增加，人就觉醒了;2个系统由生理时钟来平衡。该理论与中医学阴阳开阖枢运气理论异曲同工。睡眠的生理机制在《黄帝内经》中多处可以看到，《灵枢·卫气行》：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周，昼日行于阳二十五周于身，夜行于阴二十五周，周于五藏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张……行阴脏，而复合于目……阴阳一日一夜……是故人之所以卧起之时有早晏”。《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧”。又言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣”。《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。《灵枢·营卫生会》“阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”。以上经文阐述了人体睡眠机制与自然界昼夜节律的关系：营气卫气阴阳相贯，营周不休，循环无端，并与外界阴阳变化一致，共同为瞑寤之枢机，并且特别强调卫气出于阳、入于阴与瞑寤关系更为密切。亦即睡眠与觉醒是营卫运行、阴阳交替的结果：觉醒系统属阳，平旦时自然界阳气生发，人体的卫气昼行于阳，阳气盛，阴气衰，则产生觉醒;睡眠恒定系统属阴，入夜则阳气潜藏于内，人体的卫气夜行于阴，阳气衰，阴气盛，则睡眠，而人体的自稳调节机制平衡着阴阳，共同来完成睡眠与觉醒的生理活动。中医学家方药中先生指出[7]：“自然界自身存在着一个自稳调节机制，人与自然相通相应，也存在着自稳调节机制，‘人与天地相应才是气化学说（运气学说）的核心与精华”。在正常情况下，人体阴阳调和，则昼精而夜瞑，体力恢复，精力充沛。

失眠在《黄帝内经》中称为“目不瞑，不得眠，不得卧”。《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。非常精要地提出营卫运行失常，阳气满阴气虚，阴阳失调是导致失眠的病机。《灵枢·营卫生会》：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之气不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。专门提出老年人日间疲惫，夜间失眠的原因是营气衰少，卫气内伐，营卫不和，致卫气昼行于阳者少所致。

12以运气理论指导不寐辨治

121用五运六气探究六经辨证实质《素问·热论》首将热病分作三阴三阳7个阶段，《伤寒论》以三阴三阳病为辨证纲领，但无“六经”之名，从宋代朱肱提出“六经”之名起，后人以“六经”病代称三阴三阳“六病”，并将疾病依此进行辨证论治的方法，习称“六经辨证”。顾教授认为，对“三阴三阳”的理解是讨论“六经”实质的关键所在[8]。老子《道德经》曰：“天地之间，其犹橐龠乎？”古人把天地间的盛衰变化理解为一种“橐”运动，一开一阖，出现“开、阖、枢”3种状态，阴阳各有开、枢、阖，即产生“六气”。《黄帝内经》命之曰太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，并对开阖枢产生六气的时空定位有完整的阐述，《素问·阴阳离合论》。见图1。“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲;太冲之地，名曰少阴;少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴;太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。《史记·历书》。见图2。“以至子日当冬至，则阴阳离合之道行焉”。指出开阖（又称“离合”）运动与时间周期相关。古人通过“葭管飞灰”发现了时间周期的“六律六吕”，六气的时空定位随着“六律六吕”有序动态变化。见图3。东北时序为“正月太阳寅”，太阳居之配寒水，即“太阳寒水”;东南时序初夏配相火，少阳居巽风生火之位，即“少阳相火”;西北乾金之位，时序秋燥，阳明居之配燥金，即“阳明燥金”;“厥阴风木”“太阴湿土”“少阴君火”亦如斯有序相配动态变化。顾植山教授认为自然界万古不变的“律”就是“十二律吕”，自然界阴阳离合的六种状态，随着“律”的变换而六气轮转，在天为六气，在人为六经[9]。“六经”实即“六律”，“六经辨证”本质就是“六律辨证”“六气辨证”[10]。《伤寒论》正是其遵循了时间周期的基本“律”，因而“六经”才能够钤百病，列为四大经典之一。

122昼夜时序与六经欲解时的关系《灵枢·营卫生会》：“故曰日中而阳陇，为重阳，夜半而阴陇为重阴，夜半为阴陇，夜半后而为阳衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无己，与天地同纪”。提出昼夜阴阳“开阖枢”有序变化，人与天地相应而卧起。《灵枢·顺气一日分为四时》：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧;日中人气长，长则胜邪，故安;夕则人气始衰，邪气始生，故加;夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”。讨论了一日分四时，人与四时相应，人体阳气随着昼夜阴阳“开阖枢”有序动态变化而消长，提出疾病病情亦会随之节律变化。《伤寒论》“六经欲解时”具体条文如下。见图4。寅至辰是少阳病欲解时;巳至未是太阳病欲解时;申至戌是阳明病欲解时;亥至丑是太阴病欲解时;子至寅是少阴病欲解时;丑至卯是厥阴病欲解时。但六经“欲解时”这一极其重要的理论或认为当存疑待考，或置而不论，历代医家亦鲜见运用指导临床[10]。顾植山教授则认为“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点，六经病的“欲解时”实为“相关时”“相关时”不是“必解时”，可“解”也可“不解”;还可能因“相关”而在该时间点症状加重[10]。抓住这个规律，对于判定证候的六经归属具有非常重要的临床意义，据此遣方用药，常取得良效甚至奇效。

13用阴阳开阖枢思路辨治失眠

131中医诊断失眠诊断可以依据中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定《中国成人失眠诊断与治疗指南2018》标准：失眠是指睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天活动的一种主观体验，临床上以入睡困难（≥30 min）或睡眠维持障碍（夜醒次数超过2次）、或早醒（较自身正常睡醒时间提前30 min以上）、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时必须伴有白天不适为主诉，至少每周发生3次。

132中医分型《庄子·让王》曰：“日出而作，日入而息”，常人多在晚上21时左右至凌晨5时或6时左右，即亥时至寅时或卯时睡觉休息。见图5、图6。“六经欲解时”中太阴、少阴、厥阴、少阳欲解时与睡眠关系密切，“欲解时”中太阴和少阴在“子丑”时有叠加;“丑寅”时少阴和厥阴有重叠;“寅卯”时厥阴与少阳有叠加;“丑”时三阴经共同重叠。顾植山教授认为每经欲解时的首个时辰临床价值大，即“亥”时判别太阴病欲解时、少阴病欲解时以“子”时为要、以“丑”时提示厥阴病欲解时[10]，少阳病欲解时以“寅”时为要。据此临证，将失眠分为入睡困难型、睡眠间断型、早醒不睡型3类：1）入睡困难型：最初上床睡觉，入睡困难时间超过30 min;2）睡眠间断型：整夜睡眠维持困难，夜醒次数≥2次，累計清醒时间超过30 min;3）早醒不睡型：表现为早醒现象，较自身正常睡醒时间提前30 min以上。

14中医辩治

141按照昼夜阴阳“开阖枢”有序变化遣方用药1）入睡困难型：与太阴、少阴病欲解时息息相关，结合四诊合参辩寒热虚实，予以四逆汤、理中汤、黄连阿胶汤等为代表方;亦可择承气汤、白虎汤而获效，此乃“实则阳明，虚则太阴”之用尔;2）睡眠间断型：与少阴、厥阴病、少阳病欲解时关系密切，抓住夜醒时间节点，判定证候的各经归属，分别选择少阴经代表方交泰丸等、厥阴经代表方乌梅丸等、少阳经代表方血府逐瘀汤等遣方用药;3）早醒不睡型：与少阳病欲解时关系密切，多以柴胡辈为代表方常获良效。

142按照年岁阴阳“开阖枢”有序变化遣方用药五运六气学说是《黄帝内经》的理论核心，是“天人相应”思想在医学应用方面的最高体现，《灵枢·岁露论》提出“人与天地相参，与日月相应”。《灵枢·邪客》也说：“人与天地相应也”。在“天人相应”整体观指导下，临证“必先岁气，无伐天和”，辨证当“谨守病机，无失气宜”，治疗当守“谨察阴阳，以平为期”，选方当“因时识宜，随机达变”。《素问·五运行大论》明言：“不以数推，以象之谓也”，正如戴人云：“病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求活法，方知都在至真中”[11]，灵活运用白术厚朴汤、敷和汤、黄芪茯神汤、备化汤等三因司天方治疗失眠常取得奇效。

143按照营卫气阴阳相贯遣方用药《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《灵枢·营卫生会》：“老者……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。营卫不和常常是老年人失眠和季节交替失眠患者的发病机制，以桂枝汤为代表方调治效果不错。

2讨论

睡眠是人的基本生理需求，除均衡饮食和适当运动外，充足的睡眠是国际公认的第3项健康标准。随着人们生活水平不断提高、人口老龄化的加剧、社会竞争逐步增大，失眠也日趋成为一个严重的公共卫生和经济社会问题。传统中医学治疗失眠历史悠久，其辨证治疗、疗效稳定等特点，值得临床推广应用。

参考文献

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