腹膜透析相关感染致病菌及耐药性的单中心分析

魏伟 杨丽莉 赵宁 王鸣

腹膜透析是终末期肾病的主要替代疗法之一。近年来随着腹膜透析技术的不断发展，技术成功率及患者生存率有了明显提高[1]。然而，腹膜透析相关感染仍是导致患者反复住院和腹膜透析失败转血液透析的棘手问题，严重时可直接导致患者死亡。尽管国际腹膜透析协会（international society for peritoneal dialysis，ISPD）在2016、2017年先后更新了腹膜透析相关感染的防治指南[2-3]，但由于感染主要由致病菌导致，而不同地域和不同群体的病原菌谱往往存在较大的差异，即便同一个透析中心也存在一定的个体差异，所以临床诊治仍存在很大的困难。本文对2014至2019年浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院腹膜透析中心收治的63例腹膜透析相关感染患者的临床资料进行回顾性分析，以了解近5年来本中心腹膜透析相关感染的致病菌分布及耐药性，同时分析因感染退出腹膜透析的相关因素，为临床诊治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2019年1月本院腹膜透析中心收治的63例腹膜透析相关感染患者为研究对象，其中男 38例，女25例；年龄 23～81（55.38±13.65）岁；原发病：慢性肾炎25例，糖尿病肾病19例，高血压肾病8例，多囊肾5例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾病2例，痛风性肾病2例。维持腹膜透析时间（34.75±16.18）个月。入选标准为至少出现以下1个部位感染：（1）出口感染；（2）隧道感染；（3）腹膜炎。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者性别、年龄、吸烟状况、文化程度、维持腹膜透析时间、原发病、感染致病菌、转归等临床资料。

1.2.2 相关标准 （1）感染的诊断标准采用ISPD 2016版腹膜炎和2017版导管相关感染建议。①出口感染：出现脓性分泌物，伴或不伴导管周围皮肤红斑。②隧道感染：出现临床症状如沿内外卡夫间隧道走形软组织红肿压痛，或经超声发现沿导管隧道周围有积液证据。③腹膜炎至少满足以下2项：a.有腹膜炎的临床特征，如腹痛、腹膜透析液浑浊等；b.腹膜透析液WBC＞0.1×109/L（至少留腹 2 h），伴＞50%多形核胞；c.腹膜透析液培养阳性。（2）转归包括治愈、退出腹膜透析、死亡。①治愈：经治疗后临床症状及异常体征全部消失，未拔管。②退出腹膜透析：经治疗后感染未愈或加重，需拔除导管后重新置管或转血液透析。③死亡：因腹膜透析相关感染死亡。

1.3 感染的处理 （1）治疗前留取相应标本（出口或隧道分泌物、出超液）送检验科进行细菌培养，待培养结果出来再根据药敏试验结果决定是否调整用药。（2）对于出口感染患者，每天给予至少1次出口清洗，经验性给予抗生素治疗，疗程至少2周；其中假单胞菌引起的出口感染，予联合治疗3周。（3）对于隧道感染患者，每天局部红光照射0.5 h，给予有效抗生素至少3周。（4）对于腹膜炎患者，先用腹膜透析液反复进行腹腔冲洗直至出超液颜色无浑浊，再给予合适的抗生素治疗。其中铜绿假单胞菌感染首选喹诺酮类抗生素，效果不佳则改用碳青霉烯类抗生素。（5）对于上述任一部位感染者，若细菌培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，使用糖肽类或克林霉素；若糖肽类无效，使用利奈唑胺。若抗生素疗程超过3周，建议患者拔管重置或改血液透析治疗。（6）若培养提示真菌感染，则立即拔除导管，同时予抗真菌药治疗至少2周。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 63例腹膜透析相关性感染患者5年内共发生感染事件75例次，其中男43例次，女32例次；文化程度为初中及以下53例次，高中及以上22例次；伴吸烟30例次，不吸烟45例次。

2.2 腹膜透析相关性感染的病原菌谱 75例次标本培养致病菌的总阳性率为81.33%（61/75），其中革兰阳性菌感染42例次（68.85%），革兰阴性菌感染17例次（27.87%），真菌感染2例次（3.28%），病原菌谱见表1。

2.3 腹膜透析相关性感染的药敏试验结果 在临床常用抗生素中，革兰阳性菌对青霉素类的耐药性普遍偏高，其中氨苄青霉素、青霉素耐药率分别为73.81%和78.57%；对头孢唑啉和喹诺酮类的耐药性相对较好；对万古霉素、利奈唑胺全部敏感。革兰阴性菌对头孢西丁、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药率较高，对三代头孢敏感性较好，见表2～3。

2.4 腹膜透析相关性感染的转归 63例患者发生感染75例次，其中56例次未经拔管而治愈，维持腹膜透析治疗，治愈率为74.67%；3例次拔管控制感染后重新置管行腹膜透析治疗；15例次拔管后转永久血液透析治疗；1例次因真菌感染死亡，见表4。

表2 42例次腹膜透析相关性革兰阳性菌感染的药敏试验结果[株（%）]

2.5 因感染退出腹膜透析的相关因素分析 吸烟状况、文化程度、致病菌是否为真菌或培养阴性等因素与患者因感染退出腹膜透析有关，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而性别、年龄、维持腹膜透析时间、原发病、致病菌为革兰阳性菌或阴性菌等因素与患者因感染退出腹膜透析无关，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表3 17例次腹膜透析相关性革兰阴性菌感染的药敏试验结果[株（%）]

表4 75例次腹膜透析相关性感染的转归

3 讨论

国内单中心研究发现革兰阳性菌是腹膜透析相关感染的主要致病菌，其中最常见的是金黄色葡萄菌，其次为凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属[4]。近年来，凝固酶阴性葡萄菌所致腹膜炎发生率明显上升，且易复发[5]。另一项国外某腹膜透析中心纳入了100例腹膜透析患者，28个月有45例患者出现101次技术相关感染，凝固酶阴性葡萄球菌是主要致病菌[6]。革兰阴性菌是国内南方地区导致腹膜炎的主要病原菌，可能与肠源性感染有关[7]。中国台湾某学者报道了铜绿假单胞菌主要引起出口感染和隧道感染，而金黄色葡萄球菌、大肠杆菌感染与难治性腹膜炎相关[8]。美国学者发现腹膜透析患者最易发生出口感染和隧道感染[9]。真菌性腹膜炎的发生率很低，但会导致极高的退出率和病死率。国外一项持续34年的单中心研究报道腹膜透析患者真菌性感染的总发病率为2.8%[10]。近平滑念珠菌是最常见的致病菌，多数患者经氟康唑治疗后好转，但所有患者全部退出腹膜透析转为血液透析，有2例患者死亡[10]。

表5 因感染退出腹膜透析的相关因素分析

本中心的病原菌谱显示，腹膜透析相关感染的致病菌以革兰阳性菌为主，其中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌最为常见，对青霉素类抗生素的耐药率较高，与指南推荐用药不一致。提示临床上应因地制宜、根据药敏试验结果选择合适的药物。本中心的革兰阴性菌感染以大肠埃希菌最为常见，与其他中心报道的铜绿假单胞菌不一致，考虑存在地域环境差异和群体差异，但一般认为大肠埃希菌较铜绿假单胞菌预后更好。本中心有2例次铜绿假单胞菌感染患者经拔管治疗后好转并重新置管，1例次拔管后转永久性血液透析，而大肠埃希菌感染患者无拔管事件发生。真菌感染是公认的预后最差，ISPD指南建议确诊即拔管并予全身抗真菌治疗2周以上。本中心发现2例次真菌感染，其中1例次经拔管治疗好转后转永久性血液透析，另1例次拔管治疗无效死亡。本研究还对退出腹膜透析的相关因素作了分析，发现除了致病菌为真菌或培养阴性对患者退出腹膜透析有影响外，患者吸烟状况、文化程度也有一定的影响。笔者推测长期大量吸烟可能导致腹膜血管硬化而引起透析充分性下降，进一步导致机体营养状态衰退，更易继发感染；文化程度较低人群的依从性、无菌观念和操作能力相对较差，更易发生腹膜透析感染甚至退出腹膜透析改血液透析等不良事件，临床上应提高重视。

综上所述，腹膜透析相关感染致病菌以革兰阳性菌最为常见，对万古霉素、利奈唑胺全部敏感。对于吸烟、文化程度较低、致病菌为真菌或培养阴性的患者，临床上应提高重视。