连续性静脉-静脉血液滤过治疗慢性肾衰竭合并大容积脑出血疗效观察

付怀栋 刘晓巧 刘敏华

流行病学调查表明，维持性透析患者脑出血发病的危险率约为正常人群的10.7倍[1]。一项荟萃分析显示，脑出血30d病死率为40.4%，其中多为大容积脑出血[2]。研究报道，脑出血的患者进行血液净化会加重脑水肿[3-4]。在临床工作中，大容积脑出血患者进行血液净化后，可加重神经功能缺失症状，甚至形成脑疝。因此，选择合适的血液净化方式用于慢性肾衰竭合并大容积脑出血患者急性期的肾脏替代治疗，减轻血液净化对脑出血治疗的影响，是临床亟待解决的问题。本研究观察连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗慢性肾衰竭合并大容积脑出血的疗效，以期为此类患者选择合适的血液净化方式提供参考，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2014年1月至2019年5月灌云县人民医院收治的慢性肾衰竭合并大容积脑出血患者59例，按血液净化方式分为间断血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）30例和 CVVH 29例。IHD 组男17 例，女 13 例，年龄 30～73（50.87±11.87）岁；CVVH 组男18 例，女 11 例，年龄 33～75（48.97±12.15）岁。纳入标准：（1）符合慢性肾衰竭的诊断标准，维持性血液透析；（2）符合大容积脑出血的诊断标准[5]；（3）发病6 h内至我科就诊；（4）出血部位在幕上，出血量 30～60 ml；（5）首次发病，或既往有脑卒中病史未遗留下明显神经功能缺损的患者。排除标准：（1）脑动脉瘤或血管畸形破裂出血者，或继发于其他系统疾病的脑出血（如肿瘤或血液病等）；（2）入院时脑干功能衰竭（已形成脑疝或深度昏迷者）；（3）外伤性颅内血肿；（4）严重的心肺功能不全；（5）家属及患者拒绝进一步治疗。本研究经过医院伦理委员会批准。两组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集与比较 收集两组患者入院时的美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分、血肿体积、血肿周围低密度区体积、基础疾病等资料，比较两组的基线资料。

1.2.2 内科治疗 两组患者入院后根据病情予以安静卧床、控制血压、控制体温、控制血糖、降低颅内压、营养支持、气道管理等内科治疗方法。

1.2.3 微创穿刺引流术 两组患者均在入院6～24 h内行微创穿刺引流术（minimallyinvasivepunctureanddrainage，MIPD），选择合适长度的一次性使用颅内血肿清除套装（北京万特福医疗器械有限公司YL-1型），在电驱动下穿刺血肿，应用尿激酶进行血肿液化，待血肿基本清除、无明显中线移位及脑受压表现后拔除穿刺针。

1.2.4 血液净化 MIPD术后第1天（即入院第2天）进行血液净化治疗，两组患者均采用碳酸氢盐血液透析，股静脉或动静脉内瘘穿刺建立血管通路。IHD组：选用IHD模式，采用法国费森尤斯血滤机（Fresenius 4008s）行透析治疗，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，脱水量 500～600 ml/h，IHD 时间 3 h，1 次/d，术后2周后改为1次/2 d。CVVH组：选择CVVH模式进行血液净化，采用瑞典金宝Prismaflex透析设备，M100一体式滤器管路，血流量150～220 ml/min，置换液流量2 000 ml/h，前置换75%，脱水量100～300ml/h，CVVH时间12～16 h，1次/2d，术后2周后改为IHD模式，1次/2 d治疗。抗凝方法：两组患者术后2周内采用无肝素血液净化，2周后采用低分子肝素抗凝。

1.3 临床观察指标 比较两组患者术后NIHSS评分、血肿周围低密度区体积、并发症发生情况、住院时间、住院费用、住院期间病死率。于（入院时）、MIPD术后第1、3、7、14天，采用NIHSS评分评价两组患者的神经功能缺失程度，根据头颅CT对血肿周围低密度区体积进行记录，应用多田公式计算相应体积；比较两组患者医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）、急性心力衰竭、再出血的发生率；观察两组患者有无血液净化不良事件发生，如低体温、低血压、血流感染、管路凝血、出血、电解质紊乱等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，两组患者入院时NIHSS评分、血肿体积、血肿周围低密度区体积、基础疾病等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者术后NIHSS评分比较 见表2。

由表2可见，术后第1、3天，两组NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后第7、14天，CVVH组的NIHSS评分低于IHD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。CVVH组术后第7天的NIHSS评分高于本组术后第1天的评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；IHD 组术后第 3、7、14天的 NIHSS 评分高于术后第1天，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者血肿周围低密度区体积比较 见表3。

由表3可见，术后第1、3天，两组血肿周围低密度区体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第7、14天，CVVH组血肿周围低密度区体积低于IHD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。CVVH组术后第7天的血肿周围低密度区体积高于术后第1天，差异有统计学意义（P＜0.05）；IHD 组术后第 3、7、14天的血肿周围低密度区体积高于本组术后第1天，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 见表4。

由表4可见，CVVH组HAP、急性心力衰竭的发生率明显低于IHD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组再出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组患者住院时间、费用及住院期间病死率比较 见表5。

由表5可见，CVVH组住院时间、住院费用、住院期间病死率低于IHD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.6 两组患者的不良事件监测 IHD组发生低血压6例，经降低血流量，减少脱水量后低血压症状缓解。CVVH组无一例低血压发生。两组患者均无低体温、血流感染、管路凝血、出血、电解质紊乱等血液净化不良事件发生。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后NIHSS评分比较（分）

表3 两组患者血肿周围低密度区体积比较（cm3）

表4 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

表5 两组患者住院时间、费用及住院期间病死率比较

3 讨论

慢性肾衰竭合并大容积脑出血时，因为大容积脑出血的存在，给肾脏替代治疗带来了挑战。文献报道，IHD对慢性肾衰竭合并脑出血治疗安全有效[1，6-7]，但是这些研究选择的不是大容积脑出血病例，且未研究神经功能缺失症状。CVVH具有缓慢、温和而且持续的特点，是危重症患者常用的血液净化方法，但是用于慢性肾衰竭合并大容积脑出血患者治疗是否更有优势，有待研究。由于CVVH治疗的时间长、置换液用量大、无肝素血液净化时常需要反复冲洗透析器及管路等，可能会发生血液净化的不良事件，影响CVVH治疗的进行及疗效。本研究两组患者的不良事件监测显示，CVVH组未出现低体温、低血压、血流感染、管路凝血、出血、电解质紊乱等血液净化不良事件发生。IHD组有6例患者发生低血压，其原因主要与IHD血流量大，每小时脱水量多有关，经降低血流量，减少脱水量后低血压症状缓解。

本研究发现，CVVH组的NIHSS评分及血肿周围低密度区体积在术后第7、14天明显低于IHD组，CVVH组术后第7天的NIHSS评分及血肿周围低密度区体积高于本组术后第1天，而IHD组术后第3、7、14天的NIHSS评分及血肿周围低密度区体积均明显高于本组术后第1天，结果表明，与IHD治疗比较，CVVH治疗能够减轻血液净化对慢性肾衰竭合并大容积脑出血急性期神经功能缺失症状及血肿周围低密度区体积的影响。李建国等[8]应用CVVH模式治疗重症脑出血患者，结果显示，持续性血液净化能有效地控制脑出血患者的发热，维持内环境稳定及肾功能，不引起血肿扩大。有研究显示，连续性肾脏替代治疗能够有效纠正脑出血合并高钠血症患者的电解质紊乱，改善肾功能和患者预后[9]。宋加友等[10]应用CVVH治疗11例特重型颅脑外伤后神经源性肺水肿患者，结果提示CVVH治疗不升高特重型颅脑外伤的颅内压，但研究的样本量小，亦没有检测患者的神经功能缺失评分。本研究选择慢性肾衰竭合并大容积脑出血的患者，应用IHD和CVVH两种血液净化方式进行治疗，观察两组NIHSS评分、血肿周围低密度区体积的变化，结果表明，CVVH能够减轻血液净化对大容积脑出血后脑水肿、神经功能缺失症状的影响。笔者分析其原因主要是：（1）CVVH模式血液净化时间长，缓慢地清除血中的中小分子溶质及水分，血浆晶体渗透压与组织液及细胞内液的晶体渗透压差不大，透析失衡综合征发生的可能性较小或程度轻；（2）对血流动力学的影响小，低血压的发生率低，导致脑灌注降低的可能性减小；（3）可更好地控制液体的平衡，不至于引起液体负荷过重，加重脑水肿。（4）在控制液体平衡的基础上可以应用渗透性脱水剂减轻脑水肿、降低颅内压等治疗。（5）CVVH模式还可控制和调节患者的体温，清除炎症介质，减轻脑的继发性损伤等。研究显示，ICU急性自发性脑出血患者HAP的发生率高达60%[11]。本研究显示，IHD组的HAP发生率为56.7%，明显高于CVVH组的HAP发生率27.6%，结果表明，与IHD治疗相比，CVVH治疗可以减少慢性肾衰竭合并大容积脑出血患者HAP的发生率。其主要原因为：CVVH能够减轻血液净化对脑水肿、神经功能缺失症状的影响，从而减轻意识障碍及吞咽功能障碍。研究证实，意识障碍与吞咽困难是脑出血后HAP发生的危险因素之一[12]。意识障碍重的患者咳嗽反射减弱、咳痰能力下降、容易出现误吸，吞咽困难多伴有鼻饲，易出现反流等因素均可导致HAP的发生率增加。本研究发现，CVVH组的急性心力衰竭的发生率为17.2%，明显低于IHD组发生率43.3%，结果表明，CVVH治疗能够减少慢性肾衰竭合并大容积脑出血患者急性心力衰竭的发生率。这主要与CVVH能够更好控制液体平衡有关。本研究还显示，CVVH组的住院期间病死率、住院时间、住院费用均低于IHD组，主要的原因是CVVH能够减轻血液净化对脑水肿、神经功能缺失症状的影响，减少HAP及急性心力衰竭的发生，从而缩短住院时间，降低了住院费用及住院期间病死率。

血液净化常需要抗凝治疗，但是，抗凝治疗能够增加出血的风险，尤其是颅内出血，可能危及患者生命。本研究两组患者在术后2周后开始低分子肝素抗凝治疗，结果显示，两组患者的再出血发生率IHD组为6.7%，CVVH组为6.9%，差异无统计学意义，与相关脑出血微创清除手术的再出血发生率相似[13-14]。由此表明，CVVH并不会导致再出血发生率的增加[6，15]。

综上所述，慢性肾衰竭合并大容积脑出血在急性期选用CVVH治疗优于IHD治疗，可以减轻血液净化对脑水肿、神经功能缺失症状的影响，降低HAP、急性心力衰竭的发生率，缩短住院时间，减少住院费用，降低住院期间病死率。因此，在慢性肾衰竭合并大容积脑出血急性期的血液净化应选择CVVH治疗模式。