弥漫性颅内动脉延长扩张症与椎基底动脉延长扩张症比较分析

陈志阳 林晓阳 吴福斌 邵波 汪立松 梁辉

颅内动脉延长扩张症（intracranial arterial dolichoectasia，IADE），是一种特殊的脑血管疾病，临床发病率较低，因此对于该病的发病机制、危险因素、治疗手段及预防措施等方面的认识尚处不十分清楚。IADE主要表现为受累的颅内动脉延长或扩张，故亦称扩张性脑动脉病[1-2]。临床上后循环的IADE多于前循环的IADE，约80%的IADE患者累及椎基底动脉系统[3-4]，此类患者即为椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）。随着影像学技术的发展，越来越多的颈内动脉延长扩张（dolichoectatic internal carotid artery，DICA）病例被发现，并有报道发现DICA可导致前循环的缺血、脑出血[5-7]。有学者在总结病例时发现，部分IADE患者病变累及2个及以上的颅内血管床，可见椎基底动脉、颈内动脉系统多发的动脉延长与瘤样扩张，但其危险因素、疾病特点、预后与VBD又有所不同，且未发现病因，故将之命名为“弥漫性颅内动脉延长扩张症”（diffuse intracranial dolichoectasia，DID）。本文分析比较DID和VBD患者的危险因素、影像学表现和预后，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年1月至2018年8月温岭市第一人民医院经头颅CT、MRI、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等影像学检查确诊的IADE患者34例，其中VBD 24例，DID 10例。本研究经医院医学伦理学委员会批准，病历资料获取及研究均经患者、授权人或直系亲属同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 VBD需符合以下影像学标准：头颅CT诊断标准按照Smoker等的标准[8]，头颅MRI诊断标准按照Giang等的标准[9]，头颅MRA半定量诊断标准按照Ubogu和Zaidat的标准[6]。DID需符合颅内动脉延长扩张累及≥2个颅内血管床（椎基底动脉延长扩张标准参考VBD标准，颈内动脉扩张标准：海绵窦段直径≥8.5 mm，床突上段直径≥8 mm，大脑中动脉直径≥5 mm）。

1.2.2 一般资料 比较两组患者一般资料，包括：性别、年龄、吸烟（≥10支/d，持续 5年以上）、饮酒（酒精摄入男性≥40 g/d、女性≥20 g/d，持续5年以上）、脑卒中、高血压、糖尿病及其它动脉疾病。

1.2.3 病变动脉分布比较 比较两组患者病变动脉的分布，部位包括椎基底动脉、颈内动脉及颅外动脉。

1.2.4 随访 比较两组患者预后情况（分为病情稳定、恶化，恶化是指病例资料收集及随访期间出现脑动脉延长扩张所致的急性脑血管事件和死亡）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，与VBD组比较，DID组患者年龄更大，合并吸烟、饮酒、脑卒中、高血压病、糖尿病、冠心病、其他动脉疾病的比例更高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者病变动脉分布比较 见表2。

由表2可见，与VBD组比较，DID组患者病变动脉分布于颈内动脉、颅外动脉的比例均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。DID组典型患者的头颅CTA见图1-3。

2.3 两组患者预后比较 见表3。

由表3可见，DID组稳定患者的百分率低于VBD组，恶化百分率高于VBD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

表2 两组患者病变动脉分布比较[例（%）]

表3 两组患者预后比较[例（%）]

图1 DID组典型患者（男，62岁，因“头痛2月”入院，既往腹主动脉瘤、糖尿病史，有吸烟、饮酒史）的头颅CTA表现（a：左大脑中动脉扩张；b：基底动脉延长扩张）

图2 DID组典型患者（男，43岁，因“突发神志不清4h”入院，既往高血压病、腔隙性脑梗死病史，有吸烟、饮酒史）的头颅CTA表现（a：左侧椎动脉瘤样扩张；b：基底动脉延长扩张、右侧大脑中动脉动脉瘤）

图3 DID组典型患者（男，57岁，因“右侧躯体麻木无力2月”入院，既往有高血压病、冠心病、腔隙性脑梗死病史，有吸烟、饮酒史）的头颅CTA表现（a、c：右侧海绵窦段巨大动脉瘤；b、d：基底动脉延长扩张）

3 讨论

IADE是目前处于探索和研究阶段的一种脑血管病变，既往大部分报道都集中于单个血管系统，通常为椎基底动脉系统，随着影像学技术的发展，越来越多的DICA被发现。近来研究发现，VBD是后循环脑梗死的独立危险因素[11]，人们对于多发、弥漫的IADE的认知逐渐加深，更加深入。DID影像学特点主要为多个颅内血管节段性动脉瘤样延长扩张，其临床表现多样，与病变动脉的部位、程度、受压的脑组织或颅神经、并发症等相关，特征性症状、体征诊断有赖于影像学检查。但对于其病因、诱发加重因素、自然转归，尚不明确。本文研究结果发现，与VBD相比较，DID患者中有更高的吸烟、饮酒比例，分析原因可能是吸烟、饮酒促进或导致了DID的发生或恶化。此外，DID组患者糖尿病、高血压、其它动脉疾病的比例也较VBD高，提示高血压病、糖尿病可促进或诱发全身动脉性疾病，包括脑动脉的扩张、延长。DID暴露于吸烟、饮酒、糖尿病、高血压病等危险因素时发病率更高，这与动脉粥样硬化的危险因素相似。DID患者合并脑卒中、冠心病、其它动脉疾病的概率也更大，提示可能DID的发病或加重与其他部位动脉粥样硬化有一定的相关性、同步性。DID患者颅内动脉延长扩张的部位更多，颅外动脉延长扩张的比例更高，说明DID可能是一种继发于全身动脉性疾病、累及多个血管床的一种的血管病。

预后的随访结果发现，DID病情恶化的比例更高、病情稳定的比例更低，疾病的转归预后更差，提示其病情的进展、恶化程度可能更加快、更严重，对各种治疗的反应可能更差。Del Brutto[12]指出，IADE与传统的血管危险因素有关，包括高龄、男性和动脉高压，这种扩张性动脉病与其他血管异常（例如腹主动脉瘤、冠心病和脑小血管疾病）之间的联系暗示了其潜在的弥散性血管过程。Passero等[13]的一项前瞻性研究发现，VBD人群5年生存率54.1%，10年生存率39．5%，15年生存率23．5%。VBD患者的长期预后主要取决于其诊断条件（基底动脉内径，基底动脉分叉高度和基底动脉的侧移）。本研究DID、VBD患者随访情况分析，VBD患者预后优于DID患者。

对于DID，目前尚无大型的临床数据调查研究，来自美国梅奥诊所的Brinjikji等[14]推测多血管颅内动脉延长扩张与单个部位延长扩张是不同的，包括临床表现、预后等，但对于病因及发病机制尚不清楚。但有研究认为主要与动脉弹力层（或平滑基层缺失）或病变（先天或后天）有关[15]。有研究发现多达12%的脑卒中患者患有IADE，其中80%的患者基底动脉受到了影响，IADE的诊断标准和预后研究基于基底动脉直径，该直径是疾病严重程度的定量指标，病理生理学很大程度上是未知的，但是由于各种机制，例如基质金属蛋白酶功能异常或肌肉细胞或弹性纤维损伤，IAED可以被视为动脉壁反应或中膜损伤的常见最终途径[16]。希望有更多的研究和探索，能够进一步阐明该疾病的病因、发病机制，从而建立相应的诊治方案，改善预后。本研究由于限于地域和笔者本身水平限制，病例样本量较小，且基层患者因平时的体检观念及健康档案欠缺，个人史、婚育史及家族史等相关资料可能有未查及遗漏，使得本文存在了一定的误差与局限性。笔者将在今后临床研究中进一步深入观察及探讨。