儿童鼻咽部胚胎型横纹肌肉瘤1例

赵自改 刘佳 付勇

患儿男，3岁9个月。2020年1月因“咽部不适伴鼻塞1月余，吞咽困难半月余”收住浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科病房。1个月前，患儿因感冒出现咽部不适伴鼻塞；半个月前出现吞咽困难，只能进食半流质食物，言语含糊不清，反复涕中带血，并伴有睡时打鼾、憋气，伴呼吸不畅。入院查体：口咽部黏膜红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧咽腭弓及软腭隆起前移且后方可见一菜花样肿块，呈暗紫色，双侧鼻黏膜稍红肿。因鼻咽部巨大肿物堵塞鼻咽及部分口咽，患儿夜间明显有憋气，每次憋气持续8～9 s，入院后予心电监护和鼻导管吸氧，完善鼻咽部CT及增强MRI检查。患儿有呼吸困难表现，在麻醉科医生指导下使用镇静药物；在检查过程中患儿突发呼吸暂停、心脏停搏，立即送至急诊室，给予心肺复苏等抢救措施，待呼吸和心跳恢复后，血氧饱和度波动在85%～90%，麻醉医生予气管插管后转入ICU诊治。鼻咽部增强CT检查示：鼻咽至口咽水平软组织肿块占位，大小约72 mm×40 mm×29 mm，增强扫描呈不均匀强化，内可见大片无强化坏死区，左侧蝶骨和颞骨骨质破坏、吸收，考虑横纹肌肉瘤可能，见图1。鼻咽部MRI检查示：口咽至鼻咽部见分叶状长T1、长T2信号肿块，信号均匀，边界清楚，大小约65 mm×33 mm×55 mm，见图2。排除禁忌证后，行咽部肿物活检术+等离子肿块部分消融术，术中见肿块表面灰白色坏死组织质脆、呈鱼肉样，见图3。术后病理检查示：鼻咽部胚胎型横纹肌肉瘤，免疫组化：波形蛋白（Vimentin）（+）、结蛋白（Desmin）（+）、肌浆蛋白（Myogenin）（+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（+）、CD99（+）、INI-1（+）、上皮膜抗原（EMA）（-）、细胞角蛋白（CK）（-）、S-100（-）、CD45（-），见图4。在患儿病情稳定后拔除气管插管，转肿瘤外科进一步化疗：2月14日、3月11日分别予长春地辛+放线菌素D+环磷酰胺方案，患儿言语含糊不清及打鼾症状明显改善，能进食固态食物，无涕中带血；4月2日予长春地辛+伊立替康方案，4月28日予长春地辛+放线菌素D+环磷酰胺方案，患儿肿瘤范围缩小。6月6日行左侧颅底鼻咽部横纹肌肉瘤切除+颈动脉外膜剥离+周围神经松解+带蒂复合组织瓣转移手术，完整切除肿块，患儿无明显并发症。术后予维持性化疗：6月12日予长春地辛+伊立替康方案，7月8日予长春地辛+放线菌素D+环磷酰胺方案。目前患儿定期回院复查血象与接受化疗，其鼻咽部及全身一般情况可，无明显复发迹象。

讨论横纹肌肉瘤一般发生在横纹肌组织，是原始间叶未分化细胞的恶变，并非已分化的肌细胞，呈高度恶性，有明显侵袭性。在病理学上，横纹肌肉瘤分为胚胎型、腺泡型、多形型、梭形细胞型/硬化型[1]，不同类型与发病年龄及部位有关。其中胚胎型横纹肌肉瘤最为常见[2]，好发于4岁以下儿童。头颈部胚胎型横纹肌肉瘤多位于鼻腔和鼻窦，而鼻咽部少见。

横纹肌肉瘤属软组织肿瘤，肿瘤形态多呈类圆形，被发现时肿瘤外观多不规则，界限不清。本例患儿因出现咽部不适伴鼻塞、吞咽困难就诊，查体见咽部有形态不规则的较大肿物。横纹肌肉瘤来源于间叶组织，一般呈骨骼肌改变，CT表现为呈等或稍低密度软组织占位灶（与肌肉相比），密度均匀或混杂，界限清晰或模糊，增强后呈不均匀强化，密度高于肌肉而低于邻近血管，较大肿块内可见片状低密度液化坏死区，该患儿增强CT表现较为典型。因肿瘤侵袭性强，易广泛侵犯周围骨质结构及邻近组织，CT检查可见受累骨质以广泛侵蚀性吸收、破坏为主，可伴压迫性吸收。MRI检查清晰可见肿块及周围组织改变[3]，肿块表现为T1WI等信号、T2WI等或稍高信号，内见出血、坏死灶。由于该患儿病情严重，未完成增强MRI检查就行手术治疗。

图1 患儿鼻咽部增强CT检查所见（鼻咽至口咽水平软组织肿块影，平均CT值为37 Hu，增强后呈不均匀强化，内可见无强化坏死区）

图2 患儿鼻咽部MRI检查所见（口咽至鼻咽部见分叶状长T1、长T2信号肿块，信号均匀，边界清）

图3 术中所见（肿块表面灰白色坏死组织质脆、呈鱼肉样）

图4 术后病理检查所见（成片坏死组织，局部见成片幼稚细胞、间质黏液样变）

鼻咽部横纹肌肉瘤的确诊依据是病理学检查，但镜下难以发现典型的横纹肌母细胞，多见分化差的小圆细胞，这些分化差或未分化细胞难以与其他肿瘤鉴别，需经免疫组化检查明确诊断。临床医生要结合患儿临床特征和病理组织表征分析可能的诊断，然后选择适合的免疫组化指标。目前横纹肌肉瘤常用的检测指标包括Vimentin、Desmin、SMA 等抗体。Vimentin作为间质细胞来源的标志物，主要在间质细胞中表达，在癌、肉瘤、淋巴瘤的鉴别诊断中有重要意义。Desmin是肌细胞的主要结构蛋白，可识别平滑肌肿瘤和横纹肌肿瘤。Sebire等[4]报道了肌肉生成调节基因蛋白的单克隆抗体Myogenin可作为横纹肌肉瘤诊断的标志物。本例患儿Vimentin、Desmin、Myogenin、SMA 均阳性，可确诊为胚胎型横纹肌肉瘤。

目前横纹肌肉瘤的主要治疗原则是手术与放化疗相结合[5]。对于儿童患者，术前均先行化疗，手术方式视肿瘤部位而定。儿童头颈部横纹肌肉瘤的术式选择较为困难，因为头颈部解剖复杂且受到邻近器官的限制，常只能行活检手术。本例患儿横纹肌肉瘤发生在鼻咽部且周围骨质被破坏，手术不易切除且手术风险较大，术前完成4个疗程化疗后再行手术切除肿块。