病历档案在医疗纠纷中证据作用分析

王雪艳

摘 要：随着医疗改革的不断深入，广大就医群众的法律意识也有所提高，越来越多群众运用法律的武器来保护自身的权益，这也导致了医疗纠纷的增多。病历档案是医疗活动中的原始材料，也是医疗纠纷中判明责任的重要证据，受到了广大就医群众和医务人员的重视。本文简要叙述了病历档案的重要性，并对病历档案在医疗纠纷中的证据作用进行了分析。

关键词：病历档案;医疗纠纷;作用

病历档案是指病人在医院中接受一切医疗活动的所有医疗文书资料，是经医务人员及医疗档案信息管理人员加工后形成的具备科学、逻辑与真实性相结合的医疗档案。它不仅是医院研究病人病情的资料，还在处理医疗纠纷的过程中起到证据的作用。

一、病历档案内容及重要性

病例档案是医务人员对病人的病况、诊治过程等所做的真实记录，它主要包括了住院病例和门诊病例，记录了病人的基础资料如年龄、性别、身份信息等，还记录了病史记录、病情记录、诊断治疗记录等。是对采集到的资料进行的整理和综合分析，也是按照规定的要求书写的病人医疗档案。

近些年来，全国各地的医疗纠纷频发，病历档案可以反映出病人入院以后的整个治疗过程，记载医务人员在治疗过程中是否存在失误和过错。若发生了医疗事故，医疗机构还可以从病历档案中吸取教训，对日后的工作具有借鉴作用。因此病历档案十分重要，它不仅可以帮助病人记录病情，还可以作为医疗纠纷中最直接、最有效的证据，保护医患双方的合法权益[1]。

二、法令赋予病例档案的法律效应

医疗改革的深入让就医群众的法律意识也有所提高，病歷档案在医疗纠纷中的作用也逐渐增大。早在2002年，国务院就公布了《医疗事故处理条例》，赋予了医疗档案更明确的法律效应。从医院的角度来说，病历档案可以在发生医疗纠纷时被当做医疗举证，并且医疗档案要具有真实性和逻辑性，不能擅自对医疗档案进行涂改，否则医疗档案将失去其法律效力。从就医群众的角度来说，新颁布的处理条例中规定了病人有权利复制病历的相关资料，体现了条例在医疗纠纷中赋予医疗机构和就医群众的合法权益是公平合理的，同时也为就医群众提供了可以进行举证的依据。由此可见，条例对医患之间的举证依据以及赋予病历档案的法律效应都是很明确的，可以根据医疗档案对医疗纠纷进行判决[2]。

三、当前医疗纠纷中病历档案法律责任的缺失

病历档案无论是对病人还是医疗机构都是十分重要的，它可以在发生医疗事故时保护医患双方的合法权益。但当前的病历档案中还存在一些问题，严重时甚至会造成医疗事故。比如病历档案的书写不及时，对病人的术后记录、医嘱记录等经常出现事后补的情况，容易漏记。还有，病历档案管理中该保证病人具有知情权，医疗机构应该尊重病人的知情权。另外，还有的医疗人员对病历档案的书写不够准确，一点点的错误都可能导致整个病历档案缺少真实性。一旦发生医疗纠纷，这几种情况会让病历档案的真实性受到质疑，可能让医疗机构在医疗纠纷的判决中处于不利的局面。

四、病历档案在医疗纠纷中的证据作用

病历是病人本人对病情的描述，以及医务人员对病人的检查结果的分析、治疗过程等记录，具有逻辑性和真实性，是在处理医疗纠纷时重要的法律依据，能够保护医患双方的合法权益。那么医疗档案在医疗纠纷中究竟起到什么作用呢？笔者做了简要分析。

（一）为医疗纠纷提供真实依据

随着社会的发展以及法律制度的不断完善，病人的法治观念得到了明显提高，自我保护意识也随之增强，病历档案的举证作用得到了有效发挥。病历档案能反映出病人、院方的一些诊治活动，是保护医患权益的重要依据。比如一些病人会对前几年的治疗产生质疑，这时病历档案当中的原始记录就可以作为证据来辨别究竟是哪一方的责任，从而解决医疗纠纷，并保护医患双方的合法权益[3]。

（二）在纠纷中作为保护医务人员权益依据

在医疗纠纷当中，有的病人对治疗的结果不满意，或者对治疗的过程存在异议，要求院方进行解释或赔偿。比如某些病人质疑医务人员在手术期间在病人的体内留了线、刀等，或者病人认为医务人员对药物擅自开价要求院方赔偿时，此时就可以通过查阅病历档案来了解医务人员的真实治疗过程，并了解查明是否存在医疗过错，若医疗人员在诊治过程中并无过错，病历档案就在医疗纠纷当中发挥了保护医务人员权益的作用。

（三）在医疗纠纷时作为保护病人权益的依据

若是在病人治疗的过程当中，由于医务人员的误诊、过失所导致的病人病情恶化甚至死亡，医院方存在一定过错，病人家属可以根据病历档案提出诉讼，要求院方对病人进行物质或者心理上的赔偿。此时病历档案在医疗纠纷当中就发挥了保护病人权益的作用，能够为病人提供经济上的补偿，降低病人以及病人家属的损失。

（四）在医疗纠纷时保护当事人双方权益

病历档案中包括了手术协议书、家属同意书等内容，手术本身具有一定的不确定性，不能完全保证安全。假如病人由于各种原因在术后仍然出现了病情恶化甚至死亡的情况，这时病人家属要求院方进行经济赔偿时，就可以根据病历档案中的手术同意书、病危通知书等记录，来保护当事人双方的权益都不受到侵害，以病历档案作为依据可以判定究竟是意外还是院方的责任，此时病历档案在医疗纠纷中体现了保护当事人双方权益的作用，能够判决出现意外的性质和等级[4]。

（五）病历档案是司法鉴定的依据。

病历档案能够为病人提供真实的、具有延续性的可行方案，从而在医疗纠纷时作出公正公平的司法鉴定，可见病历档案是进行司法鉴定的重要依据。

五、结束语

在发生医疗纠纷时，医疗档案是一项重要的举证材料，因此，医疗机构也应该实行病历档案的电子化归档，做好病历档案的管理工作。同时，医务人员必须要认识到病历档案的重要性，病历档案是对病人一切医疗活动的记录，是非常具有法律效应的举证依据，在处理医疗纠纷时发挥着重要作用。

参考文献

[1] 梅莹莹. 医院病历档案在医院文化建设中功能发挥的思考[J]. 办公室业务， 2019，（1）：123-124.

[2] 谢文宁. 加强医院档案管理促进医患关系和谐的研究[J]. 健康大视野， 2019，（8）：278-278.

[3] 董珍君， 王能. 医院门诊病历档案管理中存在的问题与对策分析[J]. 饮食保健， 2018， 5（46）：293-293.

[4] 韩鹿. 医疗纠纷档案管理在医院服务中的作用及管理对策[J]. 中国卫生产业， 2018（1）：41-42.