漫话心绞痛

罗发瑞

心绞痛是老年人心脏疾病的常见症状，即供给心脏血流的冠状动脉的血流量明显减少，使心脏的供氧不足，不能维持心脏正常工作，从而引起以胸区闷痛为主的一系列症状。本症病因90%是冠心病，即冠状动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄和血流减少，加上血管舒张功能失调引起冠脉痉挛所致。其次，甚为少见的如微冠脉病变、冠脉畸形及炎症等也可引发心绞痛。非冠脉病变如主动脉瓣病（狭窄或关闭不全）、梅毒性主动脉炎（旧社会常见）、肥厚性心肌病、低血压、阵发性心动过速等，还有某些非心血管疾病如甲亢、重症贫血等也可诱发心绞痛。本文主要解析由冠心病引起的心绞痛。

冠心病是当前威胁老年人健康的最主要的心血管病，其临床表现可分为五型：①隐匿型，患者无自觉不适，仅凭心电图等检查发现；②典型心绞痛型，又称稳定心绞痛型、劳力心绞痛型，此型最多见，表现为劳累后即易诱发胸前疼痛（闷），休息服药后可缓解；③心肌梗死型，为冠状动脉内有斑块脱落式血栓形成，导致血管闭塞、血流不通、心肌坏死，随时威胁生命，需要抢救，其胸痛较剧烈、时间长，休息服药不得缓解；④缺血性心肌病型，有心脏肥大、心力衰竭及心律失常等；⑤猝死型，无任何征兆突发死亡（一小时内）。

综合此五型而言，隐匿型和猝死型是不检查难以预知的，心肌梗死型和缺血性心肌病型是需住院急救的。只有典型心绞痛型不仅多见，且需较长期居家调治，自觉服药，定期去医院复查。为此，特阐述如下：

一、典型心绞痛的具体表现

典型心绞痛是由于劳累、运动、情绪激动、饱餐、寒冷等增加心肌耗氧量，诱发胸骨后或心前区（范围如手掌大小）的发作性、短暂性、压榨性、紧缩性、窒息性的疼痛或不舒适为主要表现的综合征。此种疼痛可放射到双肩和手臂内侧（尤以左手之无名指和小指常见）。发作时间短，一般为数分钟（≤15分钟），通过安静休息或舌下含服硝酸甘油药片，可快速（一般<5分钟）缓解。

二、心绞痛的识别

有的心绞痛症状表现不典型，仅诉有颈部、咽喉、牙床、耳朵、面颊及上腹等部位疼痛，易被忽视。但如能已知患有冠心病，掌握其发作规律且经各科医师又查不出五官、面颊等器质性疾病，用抗心绞痛药可立即缓解，即可确诊。

此外，引起胸痛的病因尚有颈心综合征、肋间神经痛、心脏神经官能症、带状疱疹初期、胆囊病、食管裂孔疝或食管痉挛、胸膜炎、心包炎、肺梗塞、主动脉夹层等。这些病通过临床医师诊察或各项专科辅助检查，是可以明确分辨的。

三、有心绞痛应做哪些检查

本症应找医师进行体检，除测量心率、血压外，还应抽血查血脂、血糖、血液流变学等，还要做心电图甚或动态心电图、心脏彩色多普勒超声，或心肌核素灌注显影，进一步可选择冠脉双源CT显影，或介入性血管插管的冠脉造影。

四、如何缓解心绞痛

如前文所述，本症绝大多数是冠心病引起的，故施治原则应是增加冠脉的血流灌注以改善心肌供血，同时应减少和节约心肌的耗氧量。具体措施为：①积极防治动脉粥样硬化，要针对三高（高血压、高血脂、高血糖）积极治疗，以延缓控制冠心病的进展；②饮食在保证营养充足的原则下，宜清淡以素食为主，要低盐、低脂、低糖，忌暴食过饱；③要戒烟限酒，控制体重，使身体质量指数（BMI）达正常值，BMI=体重（千克）除以身高（米）的平方，正常值为20～24，也要预防中心性肥胖（苹果肚），男性腰围应小于90cm，女性腰围应小于85cm；④要心态平衡，劳逸结合，平日多进行适合自身体质的锻炼，以不诱发心绞痛或每分钟的脉搏（心跳）数不超过170减自己的年龄数为宜。

五、心绞痛的药物治疗

心绞痛发作频繁者尤需用药。

1.硝酸酯类。发作时可舌下含服硝酸甘油片（0.3～ 0.6mg），必要时可重服一次。也可用硝酸异山梨酯（5～ 10mg）含服。但是要注意，这类药的使用剂量不宜过大，否则会使血压和冠脉灌注压过度降低，导致交感神经兴奋、心率加快、心肌收缩力加强、心肌耗氧量增加，反而会诱发和加剧心绞痛发作。

2.β-受体阻滞剂（美多心安、倍他乐克等）。这类药物可降低心率，但有哮喘病、病窦综合征、心率慢、心传导阻滞者应忌用。

3.钙离子拮抗剂（如二氢吡啶类、消心痛、氨氯地平类、安内真等）。此类药可干扰钙离子回流，降低细胞内钙离子水平，从而改变心肌收缩性和血管张力，扩张冠脉。由于本药有负性肌力作用，故有心衰、血压过低者应慎用或忌用。

4.曲美他嗪（万爽力）。此药能改善心肌缺血症状，保护心肌，对治心绞痛有利。

5.调降血脂的他汀类药（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。此类药能减慢、稳定或退缩动脉粥样硬化的斑块。

如有心绞痛并有高血压、心衰等情况，为降低心脏的前后负荷和降血压，还得加用血管紧张素受体阻滞剂（ARB，如卡托普利等）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如氯沙坦、缬沙坦等）。对某些急性冠脉综合征如心肌梗死后心绞痛或接受过介入治疗（PCI）的病者，还得加用抗凝药，如肠溶阿司匹林及氯吡格雷等。

许多中成药，如速效救心丸、麝香保心丸、丹参、银杏滴丸等具有活血化瘀、行气活络、通脉止痛养心等作用，可以辨证论治，酌情服用。

对一些心绞痛发作频繁或有加重倾向的病者，应行冠脉造影检查，如查明某支冠脉管腔有重度狭窄（>75%），病变长度<75mm，则可安装冠脉支架。特殊病例有适应证者还可到心胸外科行冠脉搭桥手术（CA-BG）。

六、特殊类型的心绞痛

除上述典型的劳力性心绞痛外，心绞痛尚有导致发作的诱因、时机、病变性质等不同，还可有下述各种特殊不典型的心绞痛。

1.恶化劳力型心绞痛。这类心绞痛发作的时间、次数和程度等都比初发稳定型心绞痛有所增加，且有时安静休息等都不能缓解。

2.卧位型心绞痛。这类心绞痛不在活动劳累时发生，而是在卧位休息时发生。其发生机理可能是患者有潜在的左心功能不全，卧位睡时，心容积增大，血压和回心血量均增加，心率增快，心收缩力增强，心肌需氧增加超出了冠脉供血的能力。

3.心肌梗死后心绞痛。是指急性心肌梗死后一个月内发生的心绞痛，说明心肌梗死区周围的心肌尚有残余缺血存在，有再发心梗的危险，应行心电监测并按心肌梗死原则调治。

4.变异型心绞痛。此型的发作多与冠脉分支的痉挛有关。其发作也和活动无关，多在下半夜或凌晨休息时发作。发作机理是夜间人体代谢减慢，血液偏碱性，氢离子偏低，钙离子失去了拮抗物质而进入心脏，令冠脉张力增高，加上夜间迷走神经兴奋，突然醒来转为交感神经兴奋，而令冠脉发生痉挛。

5.不稳定型心绞痛。这是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的过渡型病变。其包括多型心绞痛（如劳力加重型、自发型、变异型及心肌梗死后型等）。本型有典型的冠脉缺血性心电图改变，但无心肌梗死，也无血清心肌酶谱和肌钙蛋白等改变。其心绞痛发作次数、程度、持续时间均显著增加，且硝酸甘油疗效较差。

6.微血管心绞痛（又名X综合征）。此型病者有典型的心绞痛发作。其发作机理为冠脉前端的微血管异常痉挛，可能和缺乏血管内皮松弛因子或异常神经刺激协同作用相关。心电图上有典型冠脉缺血性T波和ST段改变。但冠脉造影等都无异常，冠脉介入治療无须也无效，仅需对症治疗。

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