剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩的安全性和可行性及其对新生儿的影响

刘艳飞

（辽宁省鞍山市台安县中医院妇产科，辽宁 鞍山 114100）

瘢痕子宫是指留有瘢痕的子宫，多见于剖宫产术后。瘢痕子宫对孕妇的再次妊娠、分娩和产后恢复都有很大影响，若处理不当容易出现子宫破裂、产后出血、胎盘前置等众多并发症[1]。近年来，我国逐渐放开二胎政策，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的产妇数量明显增多。虽然阴道分娩存在一定风险性，但由于人们对孕产知识的丰富，越来越多的剖宫产术后瘢痕子宫妊娠产妇选择阴道分娩。本研究旨在研究剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇通过阴道分娩的可行性、安全性及其对新生儿的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月期间在我院妇产科进行分娩的127例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠且无阴道分娩禁忌证的产妇为研究对象，根据产妇自愿选择分娩方式的不同分成观察组（58例）和对照组（69例）。观察组产妇年龄29～43岁，平均年龄（32.53±4.21）岁；孕周38～43周，平均孕周（40.06±1.82）周；本次分娩距离上次剖宫产手术时间3～12年，平均间隔时间（6.22±1.58）年；孕次2～5次，平均孕次（3.17±1.24）次。对照组产妇年龄27～44岁，平均年龄（31.92±4.14）岁；孕周37～42周，平均孕周（39.17±1.75）周；本次分娩距离上次剖宫产手术时间2～15年，平均间隔时间（6.69±1.72）年；孕次2～5次，平均孕次（3.22±1.58）次。两组产妇的年龄、孕周、本次分娩距离上次剖宫产手术时间、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 ①本次分娩距离上次剖宫产手术时间＞2年；②经彩超检查确认上次剖宫产手术切口为子宫下段横切口且切口愈合良好，不存在感染症状；③子宫切口瘢痕无连续性中断，厚度＞2 mm；④产妇无子宫破裂病史，无严重心脑血管并发症，产前各项检查基本正常；⑤胎儿大小及胎位正常，胎盘附着区域无薄弱或者缺损；⑥向患者及其家属交代不同分娩方式存在的风险，患者及其家属了解后签署知情同意书[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 观察组 产妇首先进行阴道分娩，入院后完善血尿常规、生化指标、凝血功能、心脏及肝肾功能等检查，仔细询问患者生育史、既往史、月经史等情况，了解产妇本次分娩与上次剖宫产手术的间隔时间，询问产妇上次剖宫产术后有无出血、切口愈合情况、有无异常感觉等，检查产妇子宫瘢痕及软产道情况，测量产妇骨盆大小和宫高，观察宫颈成熟度，测量胎儿头颅的大小、位置，评估产妇有无阴道分娩的禁忌证。对产妇进行阴道分娩相关知识的宣教，对心情紧张的产妇做好心理疏导工作，教导产妇学习正确的呼吸和用力方法。第一产程时，助产士要时刻观察产妇的心率、血压、血氧等生命体征的变化，监测产妇宫缩和宫口扩张程度，定时监测胎心情况，帮助产妇缓解疼痛，指导产妇合理进食、正确排尿等；第二产程时，仔细观察子宫轮廓和胎头位置，指导产妇呼吸和用力，控制胎儿娩出速度，助产士可协助产妇采用同步腹压法，必要时可以采取会阴侧切、胎头吸引或者产钳助产等措施帮助产妇分娩；第三产程时，胎儿娩出后要及时给产妇注射催产素，检查胎膜、胎盘的完整性，观察软产道有无损伤，适当按摩宫底并给予抗生素预防感染。若阴道分娩失败则转为剖宫产。

1.3.2 对照组 产妇直接选择剖宫产，术前完善常规检查，入手术室麻醉成功后将切口周围彻底消毒，依次切开皮肤、皮下组织、腹横肌和腹斜肌，彻底止血后用剪刀剪开腹膜，探查腹腔了解子宫及胎儿情况，轻柔拉出子宫，在子宫和切口边缘填塞灭菌纱布防止羊水进入腹腔，切开子宫取出胎儿，剥离胎盘，检查子宫无异常后缝合子宫，清洗腹腔并缝合切口。

1.4 观察指标 记录并比较两组产妇分娩结果、术中出血量、并发症发生情况、住院时间以及新生儿Apgar评分。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结果比较 观察组39例产妇经阴道分娩成功，分娩成功率为67.24%，19例产妇阴道分娩失败转为剖宫产，其失败原因为宫缩乏力11例，胎儿窘迫5例，要求剖宫产3例。对照组所有产妇均顺利行剖宫产手术。

2.2 两组产妇术中出血量、并发症发生情况、住院时间及新生儿Apgar评分比较 观察组产妇术中出血量、并发症发生率及住院时间均优于对照组（P＜0.05）；两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇术中出血量、并发症发生情况、住院时间及新生儿Apgar评分比

3 讨 论

随着医学技术的发展，剖宫产技术越来越成熟，虽然剖宫产能降低分娩的风险，但产妇会出现术中出血、术后腹腔粘连等并发症，也增加了再次妊娠的危险[4]。瘢痕子宫再次妊娠后子宫纤维随着胎儿生长不断拉伸，但瘢痕组织处的纤维弹性差，分娩时会出现子宫收缩不均匀，甚至因收缩力度过大导致子宫破裂，增加产妇和胎儿的危险。有研究[5-8]显示，阴道分娩对产妇和胎儿都有诸多好处：①阴道分娩对产妇损伤小，住院时间短，产后能早期锻炼，有利于体型的恢复；②阴道分娩后，产妇初乳分泌早，能更好地进行母乳喂养；③分娩的镇痛能使子宫出现上段厚下段薄的改变，产后子宫收缩力更强，有利于恶露的排出和子宫的复原，产后出血少；④阴道分娩能避免麻醉意外、术中出血及肠粘连等风险；⑤阴道分娩过程中可以通过子宫的规律收缩锻炼胎儿的肺部，促进胎儿肺组织的成熟，有利于胎儿出生后呼吸的建立；⑥子宫的收缩和产道的挤压能促进胎儿排出呼吸道内的痰液和羊水，减少新生儿吸入性肺炎和湿肺的发生；⑦分娩过程中，母体中的免疫球蛋白可以传递给胎儿，增加新生儿的免疫力；⑧分娩过程能够锻炼胎儿的触觉、味觉和痛觉，刺激胎儿的末梢神经，有利于新生儿神经系统的发育。

近年来，剖宫产手术多采用子宫下段横切口，术中对子宫神经、血管和平滑肌进行钝性分离，对子宫损伤小，能为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇选择阴道分娩创造良好的条件[9]。王根生等[10]认为，子宫下段横切口剖宫产术后2年，子宫切口处的纤维组织可愈合好，剖宫产术后2年以上的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道分娩的风险明显降低。本研究中，67.24%的观察组产妇顺利经阴道分娩，术中出血量、并发症发生率及住院时间均优于对照组，而且均对新生儿无任何损伤，这与Baeza等[11]的研究结果相同。综上所述，虽然剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道分娩存在一定风险，但只要临床上做好产前检查，严格掌握阴道分娩的适应证，并有经验丰富的助产士协助生产，就能提高其成功率和安全性[12]。因此临床对于无剖宫产指征的剖宫产术后瘢痕子宫产妇，要鼓励其选择阴道分娩。