口服普萘洛尔治疗婴幼儿鼻部血管瘤的临床观察及随访

尹瑞瑞，纪尧峰，陈 萍，郝 迪，王 静，马 琳

婴幼儿血管瘤（infantile hemangiomas，IH）是婴幼儿时期最常见的良性肿瘤，发病率为4%～5%，在女孩、双胞胎、早产儿或低出生体重儿中更高[1]。鼻部血管瘤不仅影响美观，还可能引起感染、溃疡、瘢痕、鼻部畸形、呼吸道梗阻等并发症，严重影响患儿的心理健康及生活质量，需及早干预。2019年美国儿科学会治疗指南将鼻部血管瘤列入高风险等级管理[1]，普萘洛尔已成为高风险血管瘤的一线治疗药物[2]。本文对徐州市儿童医院口服普萘洛尔治疗鼻部血管瘤的住院患儿资料进行回顾性分析，并电话随访，现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年3月—2017年3月在徐州市儿童医院心内科及皮肤科住院治疗的鼻部血管瘤患儿49例，其中男17例，女32例，年龄1～9个月龄，平均年龄3个月龄。纳入标准：按照国际脉管畸形研究学会制定的婴幼儿血管瘤的诊断标准，血管瘤位于鼻部及鼻周部位，年龄30 d～1岁；依据血管瘤的风险等级及分级依据表确诊为婴幼儿鼻部高风险血管瘤；生命体征稳定；未接受过糖皮质激素治疗。排除标准：窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；心源性休克、重度或急性心力衰竭、心功能低下；支气管哮喘、肺气肿或非过敏性支气管炎；甲状腺功能低下、肝功能不全、肾功能减退、糖尿病、雷诺综合征或其他周围血管疾病等。

1.2 治疗

1.2.1 治疗方法 瘤体测量并拍照，行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、血糖、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、腹部和瘤体超声多谱勒检查、增强CT或磁共振成像检查；排除普萘洛尔应用禁忌证后收入院。入院第1天给予口服盐酸普萘洛尔（常州康普药业有限公司，10 mg），初始剂量为0.5 mg/（kg·d），第2天增至1 mg/（kg·d），第3天增至1.5 mg/（kg·d），每日2次口服，间隔12 h。在心电监护下口服盐酸普萘洛尔，服药后1 h、2 h分别监测血压、血糖、心率、呼吸及一般情况，住院3 d后无不良反应可出院继续治疗。指导家长学会测血压、血糖、心率及观察患儿精神反应。有异常应及时复诊或联系主管医生。

1.2.2 随访与不良反应 治疗后每月随访，至治疗结束后6个月。测量瘤体大小并进行拍照，复查肝功能、肾功能、血糖、心肌酶、心电图、局部超声等。了解服药有无呕吐、腹泻、睡眠障碍等不良反应，根据病情变化情况及患儿体重来调整药物剂量。患儿年龄＞1岁，局部彩超显示未见血流信号或瘤体无进一步消退迹象可逐渐停药，一般在2周时间内逐渐减量停药。

1.2.3 疗效评价标准 根据国际通用的Ⅳ级分类法，按照Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级评定。Ⅰ级：瘤体大小或颜色较治疗前好转0%～25%，Ⅱ级：较治疗前好转26%～50%，Ⅲ级：较治疗前好转51%～75%，Ⅳ级：较治疗前好转76%～100%。有效率=（Ⅲ级+Ⅳ级）例数/总例数×100%。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0统计分析软件进行计算，P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

49例血管瘤患儿的血管瘤类型：单发型43例，多发型3例，节段型3例。血管瘤的累及部位以外鼻为主，其中鼻尖部15例，鼻根部12例，鼻翼10例，鼻背7例、鼻腔5例。服药时间：＜6个月2例，6～12个月41例，＞12个月6例。所有患儿均完成了正规服药治疗的疗程，未接受其他方法治疗。

2.2 临床疗效

患儿临床疗效与用药时间的关系见表1。随着患儿服药时间的延长，有效率逐渐提高。口服普萘洛尔6个月后的有效率达89.4%。治疗前后典型病例皮损临床表现见图1。

表1 血管瘤患儿疗效与用药时间的关系 （例）

图1 鼻部血管瘤患儿治疗前后临床表现

2.3 不良反应及并发症

肝酶轻度升高3例、窦性心动过缓1例、腹泻1例。经过对症处理、药物减量后均好转，未影响疗程。8例患儿出现并发症，其中脂肪组织残留3例，毛细血管扩张2例，鼻头轻度肥大2例，局部瘢痕1例。

3 讨论

血管瘤可发生于全身任何部位，大多数位于头面部[3]。鼻部作为面中部的重要器官，是血管瘤的好发部位，但发病率不详。有关鼻部血管瘤的分布特点国内外少见报道。本研究对鼻部血管瘤的分布区域进行统计分析，发现以外鼻血管瘤为主（89.8%），其中鼻尖部（30.6%）发病率最高，其次为鼻根（24.5%）、鼻翼（20.4%），鼻腔血管瘤的发病率最低，未见鼻窦血管瘤。本组鼻部血管瘤患儿43例为单发型，3例为多发型（无内脏受累），3例节段型均表现为鼻尖部受累，经系统检查未发现并发神经皮肤疾病（PHACE）综合征。

婴幼儿血管瘤的早期增生期为生后3个月，瘤体迅速增生，可达到其最终大小的80%。大部分血管瘤在9个月时完成生长，少数患儿会持续至1岁以后[4]。血管瘤的生长速度和最终大小因人而异，难以预测[5]，通常需要定期评估。虽然部分血管瘤有自然消退的可能，但研究发现未经治疗的瘤体消退完成后有55%～69%的患儿有发生永久性皮肤改变的风险[6,7]，包括毛细血管扩张、纤维脂肪组织残留、贫血样皮肤等。鼻部血管瘤并发症的发生率可能较其他部位更高。鼻尖上的婴幼儿血管瘤可导致下垫软骨结构受累，引起鼻头肥大和变形。更严重的是还可侵犯鼻翼和鼻中隔，导致整个鼻部畸形，被称为“哈勒金鼻子”、“赛拉诺鼻子”和“皮诺曹鼻子”等[8,9]。Kryatova等[10]回顾性分析并电话随访了89例鼻部血管瘤的患者，发现39%的鼻部血管瘤会出现并发症，其中以节段型和不确定型血管瘤更易发生，而且78%的患者血管瘤消退后会有组织残留物。本次研究通过随访发现并发症的比例较低（16.3%），而且程度较轻微，以鼻部脂肪组织残留最常见，其次为皮肤毛细血管扩张。

基于鼻部特殊的解剖结构和外形功能，对鼻部血管瘤进行积极治疗是改善美容效果的关键，可以避免远期鼻部遗留畸形而需进行手术的问题。由于可能导致瘢痕、损容等并发症，因此注射、激光、手术等不作为首选治疗方式。有文献表明普萘洛尔作为一线治疗药物疗效显著[11]。Keller等[12]对86例鼻部血管瘤患儿进行回顾性研究，发现接受普萘洛尔治疗的患儿，鼻部的解剖结构和外形功能明显好于激光、口服糖皮质激素、瘤腔注射、手术等其他治疗方法。周建章等[13]的研究发现，普萘洛尔治疗鼻部血管瘤的有效率为87.18%，远高于糖皮质激素治疗组。本研究通过回顾性分析发现普萘洛尔治疗鼻部高风险血管瘤疗效确切，在治疗6个月时有效率达89.4%，且疗效与治疗时间呈正相关，因此治疗前应与家长详细沟通以保证足够疗程。

目前报道普萘洛尔最常见的不良反应包括睡眠障碍、四肢发冷、胃肠道症状、支气管刺激以及心率或血压下降等，但其发生率在各项研究中差异很大。Li等[14]的研究发现，使用普萘洛尔治疗6个月并没有增加早产和＜3岁足月患儿不良反应或生长障碍的风险。Thai等[15]的研究发现口服普萘洛尔并没有增加中枢神经系统疾病和睡眠障碍的风险。本研究不良反应发生率为10.2%，最常见的是肝酶升高，经过保肝治疗后恢复正常。肝酶升高的原因很多，感染、营养不良、药物等均可引起，分析与普萘洛尔本身可能不构成必然联系。伴有腹泻1例，予口服蒙脱石散后症状消失，分析不一定与药物相关。发现窦性心动过缓1例，药物减量后复查恢复正常，未影响疗程。

普萘洛尔治疗鼻部血管瘤疗效确切且不良反应小，因此其可以作为鼻部高风险血管瘤的一线治疗，待瘤体消退后再联合激光、手术等治疗，尽量满足鼻部的美容需求。