起搏指导下射频消融治疗右侧希氏束旁室性期前收缩患者的远期观察

罗少玲 ，廖自立，刘方舟，薛玉梅，廖洪涛，方咸宏，梁远红，魏 薇，詹贤章

［1.广州市第一人民医院心内科，广州 510180；2.广东省心血管病研究所心内科广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100］

目前导管消融治疗特发性室性心律失常（id⁃iopathic ventricular arrhythmias，IVAs）已取得较好疗效，但起源于希氏束旁的室性期前收缩（室早），与心脏流出道起源的室早比较，其射频消融手术成功率较低，原因在于射频消融过程中存在房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）的潜在风险［1-3］。既往研究显示，使用起搏技术能区分近场和远场的希氏束电位，进一步指导射频消融能量的应用，可以提高希氏束旁旁道患者的射频消融成功率且具有良好的安全性［4］。此后，本中心采用该起搏方法指导射频消融治疗希氏束旁室早。本研究通过回顾性分析既往采用起搏技术指导下进行射频消融治疗的希氏束旁室早患者的病历资料及随访结果，分析其远期疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析于2016年4月至2017年12月在广东省人民医院心血管内科住院，并接受心内电生理检查诊断为右侧希氏束旁室早及起搏指导下经皮导管射频消融治疗的患者15例，其中男9例，女6例，年龄（51.4±17.7）岁。11例（73.3）患者出现心悸、胸闷；超声心动图测得患者的左心室射血分数均正常（>55%），为64.1%±5.7%；所有患者均排除器质性心脏病，术前经药物治疗无效，且均已完善24 h动态心电图诊断为单源性室早，并计算术前室早负荷（24 h动态心电图的室早总个数/总心搏数×100%）。

1.2 电生理检查及标测

电生理检查与射频消融治疗前均停用Ic/III类抗心律失常药物至少5个半衰期并与患者及家属签署知情同意书。所有患者均穿刺右股静脉，置入6 F血管鞘，送入10极电生理标测电极（Biosense Webster，CA）至冠状静脉窦（CS）内。再次穿刺右股静脉并置入8.5 F SL1长鞘，送入Navistar Ther⁃mocool冷盐水灌注消融导管（Biosense Webster，Diamonds，CA）。Carto V3.4（Biosense Webster，Di⁃amonds，CA）系统指引下构建右心室三维电解剖图并标记希氏束电位的位置。自发性室早下进行激动标测，如果术中室早较少，则静脉注射异丙肾上腺素（2～4 μg/min）或于右心室心尖部或右心室流出道间隔处进行快速起搏进而诱发。激动标测室早最早提前于体表心电图QRS波起始的心室激动点，结合起搏标测（起搏体表心电图与临床自发性室早最为相似）确认为理想消融靶点。如最早心室激动点较体表心电图QRS波起始无明显提前或对右侧最早心室激动点产生怀疑，则穿刺右股动脉，置入8 F股动脉鞘，送消融导管至左心室流出道或左心室膜部室间隔进行激动标测进一步确认。在左心系统进行标测的过程中，需注入普通肝素，以保证激活全血凝固时间（ACT）>250 s。在右心室三尖瓣隔瓣侧进行起搏及消融的过程中，使消融导管在三尖瓣下获得稳定贴靠（反“C”弯或“4”字形到位），如反复尝试后导管不能到位，则更换可调弯鞘协助导管获得稳定贴靠。于靶点处以不同起搏输出（5～20 mA）及脉宽（0.5～2 ms）进行起搏，起搏周长为350～450 ms。观察起搏下的QRS波宽度，判断起搏夺获（希氏束/心肌）的情况（见图1）。过程中，电生理记录仪（Bard Labsys⁃tem或St.Jude Labsystem）记录消融导管双极电位及起搏心电图表现，滤波为30～500 ms。

1.3 射频消融方法

在功控模式（温度43°C，盐水灌注速率设置为17 mL/min）下采用滴定式消融治疗策略，结合靶点夺获希氏束的阈值制定消融策略：起搏输出为20-mA @ 2-ms也不能夺获希氏束时，采用20 W起始消融；夺获希氏束的阈值>10-mA@2-ms，但≤20-mA @ 2-ms时，采用10 W起始消融；夺获希氏束的阈值≤10-mA @ 2-ms时，采用5 W起始消融。消融有效且无交界性心律出现时逐渐增加消融功率，约间隔5～10 s增加5 W，目标最大功率为45 W，根据有无交界性心律的情况增加至可耐受的最大功率巩固消融。开始消融10 s室早无反应，终止消融重新标测，如室早减少或加速，考虑消融有效，巩固消融至30～90 s。

图1 起搏指导下射频消融治疗右侧希氏束旁室早1例患者的造影图及电生理图像［女性，29岁；A：术中消融电极的到位方法；B：靶点处V波较体表QRS波起始提前36 ms；C：左侧为窦性心律及临床室早的QRS波形态，中间为靶点处以不同输出起搏得到的QRS波形态，可见起搏输出降至5 mA@1 ms时，QRS波增宽且与临床室早形态一致，即起搏仅夺获心室肌，右侧为三维标测系统中显示的靶点（浅蓝点）与His（黄色点）的空间关系，红色点为成功消融点；LVEF=左心室射血分数；RBBB=右束支阻滞］

1.4 消融终点

（1）观察30 min，无原发室早形态相同的室早出现；（2）静脉注射异丙肾上腺素（2～4 μg/min）未见与原发室早形态相同的室早出现。

1.5 术后管理和随访

术后24 h心电监测，出院后分别于术后1、3、6、12个月，之后的每年及任何室性心律失常症状再发时进行门诊或电话访视，并且完善12导联体表心电图和（或）24 h动态心电图。随访无复发定义：随访过程中24 h动态心电图室早总数<500个，或室早负荷较术前减少≥90%。

1.6 统计学分析

应用SPSS 22.0软件包对数据进行统计处理。正态分布计量资料以（）表示，采用t检验；非正态分布计量资料以［M（Q1～Q3）］表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验或Fisher′s精确检验。双侧检验以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的心电图特点

所有患者术前心电图均为单源性室早，24 h动态心电图提示室早负荷为21.0%±10.7%。室早QRS宽度为（117.7 ± 8.1）ms。室早形态均表现为类左束支图形且电轴偏向下，Ⅰ导联均为单向R波，Ⅱ、aVL导联以正向波为主（其中Ⅱ导联12例为R型，3例为Rs型；aVL导联13例为R型，1例为Rs型，1例为rsr′型），V1导联均为QS型，胸前导联移行5例为V2、7例为V3、3例为V4。

2.2 射频消融特点

术中激动标测均在自发性室早下进行。所有患者均经激动标测明确最早激动点位于右心室，其中1例曾于左心室进行标测、6例曾于主动脉窦［右冠窦和（或）无冠窦］进行标测，1例曾于主动脉及左心室进行标测。激动时间较体表心电图提前（36.1 ± 6.2）ms，各最早激动点与希氏束相对位置关系：10例在希氏束下方、3例在希氏束上方、2例与希氏束平行。14例患者消融过程中均出现交界性心律，1例患者消融过程中未出现交界性心律。除2例患者术中未能成功消除室早，其余13例均成功实施消融治疗，术中成功率为86.7%。

2.3 手术并发症

共5例患者术中标测及射频消融过程中出现不同程度的右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB），其中1例只在消融过程中短暂出现，3例术中出现RBBB的患者分别在术后4 h、6.5 h、20 h消失，1例患者出院时仍为完全性RBBB。其余所有患者术中均未出现房室传导阻滞的表现。

2.4 术后随访

所有患者随访时间为（36 ± 3）个月。13例术中成功消除室早的患者中，1例于术后1个月随访时复发，24 h动态心电图提示室早负荷为18.1%；其余12例术后随访过程中无复发，24 h动态心电图提示室早负荷为0～2.1%，远期成功率为80%。其中1例出院时仍为完全性RBBB的患者，随访过程中RBBB未消失，考虑为永久性完全性RBBB。所有患者随访过程中未出现新发的任何程度的房室传导异常。

3 讨论

起源自希氏束附近区域的室早或室性心动过速，发病率约占所有IVAs发病率的3%～9%，希氏束旁室早不单纯地以某个解剖位置为起源点，既往文献把希氏束旁室早定义为标测得的最早激动点处可记录到希氏束电位，或者距离标测得到的最大希氏束电位<10 mm［5-6］。它可起源于右心室流出道下端至三尖瓣环1～2点连接处、三尖瓣环右心室前中间隔区域、主动脉窦（RCC、NCC）及主动脉窦以下的左心室间隔，但仍以右侧起源多见。有文献报道，所有表现为左束支阻滞（LBBB）型且电轴向下的特发性室早中，希氏束旁室早的发病率为8.4%［7］。尽管希氏束旁室早起源的部位较多，但仍有基本一致的心电图表现，包括：（1）QRS波呈左束支传导阻滞型且V1导联呈QS型，伴胸前导联移行较早，一般在V2～V3；（2）QRS波宽度相对较窄；（3）aVL导联R波，有时呈RSR′或RR′型；（4）Ⅰ导联呈单向高振幅R波；（5）电轴向下，且Ⅱ导联R波比Ⅲ导联R波更高，或下壁导联方向不一致（Ⅱ导联正向，Ⅲ导联负向）［5-10］。本研究中，所有患者的体表心电图也符合以上特征。

既往研究显示导管消融治疗IVAs患者有较高的成功率（74%～100%），但希氏束旁室早的导管消融治疗成功率则相对较低（约60%）。考虑的原因包括（1）三尖瓣瓣环前中间隔处由于瓣叶的活动导致导管贴靠不稳定；（2）邻近正常传导系统（希氏束、房室结、左右束支），使放电功率因出现交界性心律、害怕导致完全性房室传导阻滞而难以提升至治疗所需能量；（3）室早起源于室间隔深部，消融能量难以渗透［2-3］。针对以上原因，既往已有不少研究提出相应的解决方案。因此，既往传统的导管消融方法为运用长鞘提高导管稳定性、小功率开始消融并逐渐增加功率、室间隔左右两侧对应消融等，但手术成功率仍不理想［3，6-10］。

Koji等［11］研究应用冷冻消融治疗希氏束旁室早，共纳入10例患者，术中成功率为80%，术中1例出现完全性房室传导阻滞并行永久性心脏起搏器植入术，术后随访中位时间122 d后复发率为50%。本研究中，术中成功率为86.7%，且所有患者均未出现严重房室传导阻滞，术后远期随访成功率为80%。本研究中手术成功率及安全性较高，考虑原因为所有患者均采用三尖瓣下的导管到位方法，使消融导管能稳定贴靠在三尖瓣隔瓣下的室间隔面，并且通过起搏的方法评估消融的安全性、根据起搏夺获希氏束的阈值指导起始消融能量的应用，从而提高手术的安全性及成功率。有2例术中未能成功消除室早，其中1例考虑失败原因为室早起源于室间隔深部，考虑消融能量未能渗透至起源点所致，术中曾于左心系统标测未见提前，遂未于左心系统放电消融；另1例失败患者则由于在靶点处以最低起搏输出起搏仍能夺获希氏束，考虑消融风险太大，应用5 W试消融3 s即出现结性心律遂终止手术。另1例在术后1个月复发的患者，术中以30 W消融60 s成功消除室早，术中未于左心系统进一步标测及消融，因患者不同意再次手术，故未能进一步明确失败原因，考虑失败原因可能为室间隔深部起源或消融能量不足。

既往文献报道，导管消融治疗室早的并发症发生率＜1%［1］。Yamauchi等［12］的研究中提及射频消融治疗希氏束旁室早术中除一过性右束支传导阻滞外，并未出现严重房室传导阻滞。本研究中，5例患者术中出现RBBB，其中4例术中、术后观察24 h内均能恢复正常，1例出院后随访36个月均未恢复，考虑成永久性RBBB。本研究中所有患者均未出现严重房室传导阻滞，这与既往报道基本一致。

本研究尚有一定的局限性：（1）本研究是一项单中心回顾性研究，治疗理念与器械更新以及不同术者的操作熟练程度等均构成了该研究的偏倚；（2）本研究只选取了术中于右侧消融成功或激动标测最早点位于右侧的希氏束旁室早，对于左心系统的希氏束旁室早是否有相同的作用，需要进一步研究确认。

综上研究结果及实践中的体会，我们认为起搏指导下射频消融治疗希氏束旁室早能显著提高患者的远期成功率，是安全且有效的治疗方法。