中重度银屑病与银屑病性关节炎肌骨超声关节改变的比较

张 然 王怡怡 丁 丽 李高洁 杨 闵 王丽芸 邱 逦 李 薇

1四川大学华西医院皮肤性病科，四川成都，610041；2成都上锦南府医院皮肤性病科，四川成都，510117；3四川大学华西医院风湿免疫科，四川成都，610041；4四川大学华西医院超声科，四川成都，610041

银屑病(psoriasis, PsO)是一种世界范围内的慢性炎症性疾病。在我国银屑病患病率近年来有升高的趋势，一项发表于2012年的研究显示我国华东六省的银屑病患病率已增长至0.47%[1]。PsO患者可能出现关节受累，约30%的患者最终进展为银屑病性关节炎(psoriatic arthritis, PsA)[2]。PsA可表现为外周关节炎、中轴病、附着点炎、指炎、皮肤和指甲病5种类型[3]。由于PsA关节症状的非特异性，以及医生和患者对PsA关节损害的认识不足，16%～29%的PsA被漏诊[4]。超声检查能够可视化地观察早期炎症和关节改变[5,6]，可显示附着点增厚、钙化、骨侵蚀等附着点炎特征，同时多普勒显像可以了解局部的血流情况[7]。早期在无关节症状的PsO患者中利用超声检查评估亚临床关节改变，可能有助于对PsO患者未来发生PsA的风险进行危险分层，这不仅有助于观察银屑病系统治疗的效果，而且可以发现可能从早期强化治疗中获益的人群。本研究拟通过肌骨超声检查对比中重度PsO及PsA患者关节相关改变的比例及其分布特点。

1 对象和方法

1.1 研究设计与研究人群 本研究是一项横断面研究，经我院伦理委员会批准[(伦理号2015(308)]，纳入2014年2月至2017年8月间所有在华西医院皮肤科住院治疗、且于住院期间同意接受肌骨超声检查的中重度PsO及PsA患者。排除标准：(1)类风湿关节炎；(2)痛风；(3)骨关节炎；(4)强直性脊柱炎；(5)反应性关节炎；(6)合并其他风湿性疾病；(7)外伤；(8)肿瘤性疾病；(9)脓疱型银屑病；(10)红皮病型银屑病；(11)银屑病面积和严重度指数(psoriasis area and severity index，PASI)<7的患者。根据出院的主要诊断将纳入人群分为PsO和PsA两组。PsO为临床诊断银屑病患者，由一名皮肤科医生及一名风湿免疫科医生共同评估PsA，并满足classification criteria for psoriatic arthritis(CASPAR)标准。收集患者的人口学资料、病程、皮损严重程度、特殊皮损部位、合并疾病、既往治疗情况等变量。皮损的严重程度分别用PASI评分和体表受累面积(body surface area)表示。

1.2 肌骨超声检查 患者的肌骨超声检查由华西医院超声科肌骨专业方向的超声医师完成，超声检查设备选用Philips iu 22型超声显像仪。超声检查医师不知晓患者的临床及实验室检查资料，对患者的外周关节、肌腱、附着点和滑囊进行纵向和横断面扫描，在骨间隙和附着点部位使用多普勒超声扫描评估局部血流情况。

1.3 统计学方法 符合正态分布的连续性变量使用(均数±标准差)表示，不符合正态分布的连续性变量使用中位数和四分位数间距表示；分类变量使用频数和百分比表示。符合正态分布的连续性变量两组之间的比较使用独立样本t检验，不符合正态分布的连续性变量比较使用秩和检验，分类变量之间的比较使用卡方检验。所有的分析使用IBM SPSS Statistics Version 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)软件分析，双侧P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料 中重度PsO组共纳入310例患者，PsA组共纳入112例患者，两组患者年龄、病程及疼痛比较有统计学差异，余基线水平基本一致(表1)。

表1 中重度PsO及PsA患者的一般资料

2.2 超声检查结果 结果显示81.9%的中重度PsO患者肌骨超声检查发现了关节损害 (表2)。中重度PsO及PsA患者最常见的关节改变为附着点炎(图1)、滑膜炎及关节积液。PsA患者出现骶髂关节的血供增多、附着点炎、滑膜炎、关节积液、筋膜炎、滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘积液、骨侵蚀、关节间隙狭窄、骨赘形成的比例均高于中重度PsO组，差异有统计学意义。而甲受累及滑囊积液两组间的差异无统计学意义(图2)。

我们进一步分析了附着点炎及滑膜炎统计结果发现，在PsA患者及中重度PsO患者，附着点炎多左右对称分布，常累及股四头肌肌腱(PsA 86.3%VS PsO 71.4%，P=0.013)，跟腱和髌腱(PsA 31.5%VS PsO 9.3%,P<0.001)(图3)。

滑膜炎最常累及掌跖关节，且两组病变在腕关节(PsA 28.2% VS PsO 9.6%，P=0.002)、掌指/指间关节(PsA 43.6% VS PsO 15.7%，P<0.001)的分布差异具有统计学意义(图4)。两组患者肩关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节等关节改变分布无统计学意义。

虽然滑膜炎最常累及PsA患者及中重度PsO患者的掌跖关节，然而其受累关节部位有所差别。PsA患者掌指/跖趾关节、趾间关节均易受累，而中重度PsO患者滑膜炎主要累及掌指/跖趾关节(图5)。此外在手部，PsA患者更易累及指间关节，中重度PsO更易累及掌指关节(图6)，两者足部关节均以跖趾关节受累常见(图7)。且中重度PsO及PsA患者滑膜炎以累及近端指间关节为主(图8)。进一步统计中重度PsO及PsA患者第一至第五手指及足趾病变发现其分布亦不同(图9、10)。

3 讨论

PsA患者临床特征多样，诊断及治疗常被延误，可能引起永久性的关节损伤并导致残疾。超声作为临床上容易获取的检查手段，能准确评估银屑病患者附着点的软组织成分及新骨形成，而且可以发现浅层软组织的最少血流变化[8，9]，故成为检测银屑病患者外周关节改变的首选方法[7]。

1a：甲银屑病；1b：附着点炎；1c：趾炎；1d：残毁性关节炎

表2 中重度PsO及PsA患者超声发现关节相关改变比较 例(%)

图3 PsO组及PsA组附着点炎的部位分布 图4 PsO组及PsA组滑膜炎的部位分布

图5 PsO组及PsA组掌趾滑膜炎的部位分布 图6 PsO组及PsA组掌关节滑膜炎的部位分布 图7 PsO及PsA患者跖关节滑膜炎分布

图8 PsO及PsA患者滑膜炎指间关节分布 图9 PsO及PsA患者手部不同指间/掌指关节滑膜炎分布 图10 PsO及PsA患者滑膜炎不同趾间/跖趾关节分布

通过横断面观察，我们发现中重度PsO及PsA两组患者的人口学特征、合并疾病、皮损分布特点类似，PsA患者关节损害的超声检出率更高。值得注意的是，尽管没有关节炎的临床诊断，纳入的PsO患者中，超声发现关节改变的比例高达80%以上[10]。我们的发现印证了早先的研究结论：无关节炎诊断的PsO患者可能存在亚临床的关节病损[11]。我们发现亚临床关节改变明显高于国内其他研究[12]，这可能和以下因素有关：本研究的人群主要为中重度PsO患者，PASI为21.8±10.3。其次我们观察了包括关节积液在内的非典型关节改变。再次我们采用肌骨超声检查仪器为Philipsiu22型，频率5～12 MHz，分辨率更高，能发现微小改变。此外由于没有PsA诊断标准，可能有PsA的患者在皮肤科漏诊为PsO[13]；或存在风湿科的误诊。这些患者的关节改变没有被临床重视可能有两方面的原因：(1)这些病变处于关节改变早期的阶段，易被忽略；(2)PsA的好发年龄与类风湿关节炎、痛风、骨关节炎等类似，有时候临床鉴别存在困难。上述交叉学科的痛点，存在一个认识的过程。

附着点炎是PsA的早期表现，与疾病的活动性增加相关，是PsA的特征性改变，也是与其它疾病鉴别诊断的主要依据[14，15]，同时与PsA患者不良预后有关[7]。本研究发现，银屑病患者的附着点炎主要分布于股四头肌肌腱、跟腱及髌腱，这与之前的文献报告类似[16-18]，这是由于下肢承受强度更高的机械应力，下肢关节的附着点炎更为常见[19]。与PsO相比，PsA患者髌腱受累更为常见。这可能与PsA患者的年龄更大、病程更长及病情活动度更高相关。尽管银屑病关节损害以单侧分布为主，我们的研究发现多数患者的附着点炎的分布以双侧受累为主，与Polachek等[16]的研究结果一致。这可能有以下可能：一方面本研究为基于医院住院的患者，病程相对更长，病情更重，疾病活动度更高，既往疗效可能更差，所以关节受累范围可能更广，另一方面可能与国人如厕方式有关。

滑膜炎对于PsA患者的短期病情复发或缓解具有预测价值。超声显示的滑膜炎特点包括滑膜增厚、血管新生以及结构破坏[20]。我们的研究发现与中重度PsO患者相比，PsA患者滑膜炎在肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、掌关节改变比例更高。中重度PsO患者以掌指关节受累为主，PsA患者以指间关节受累为主，且主要累及近端指间关节，而传统观点认为远端指间关节更易受累[21，22]，可能是因为将甲及甲周围组织的改变误认为远端指间关节改变[23]，这也是我们认为本研究很有意义的发现，有待进一步临床研究证实。PsA主要累及第三掌指/指间关节，与之形成对照的是MRI显示早期类风湿关节炎滑膜炎主要累及第三和第四掌指关节[21]，而前者属于血清阴性脊柱关节病，且常伴有骨侵蚀和新骨形成。这或许可以成为PsA与类风湿关节炎的鉴别点之一。

骨和软骨破坏与病理性新骨形成是PsA最显著的改变之一[2]。在我们的研究中同样在PsA患者中发现骨侵蚀、关节间隙狭窄及骨赘形成，且与PsO患者有明显差异。

甲受累可能严重影响银屑病患者的日常生活和工作，既往的研究显示，接近50%的寻常型银屑病和高达80%的PsA患者合并甲病变[24]，且甲损害可能与亚临床指伸肌腱附着点炎相关[25]。我们的研究中银屑病患者甲病变的比例低于既往研究，且两组之间的差异无统计学意义。这可能存在样本量不够大、纳入研究患者病情重的选择偏倚影响。

尽管没有典型的关节炎诊断，我们的临床研究显示81.9%的中重度PsO患者在肌骨超声检查时发现亚临床的关节改变。PsO及PsA患者最常见的关节改变为附着点炎、滑膜炎及关节积液，但两者关节改变分布有一定差异。PsO及 PsA患者附着点炎主要累及股四头肌肌腱、跟腱，且受累关节常对称分布，在PsA患者髌腱受累亦常见。滑膜炎发生在肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、掌关节比例更高。中重度PsO患者以掌指/跖趾关节受累为主，PsA患者掌指/跖趾关节及指/跖间关节均亦受累，且主要累及近端指间关节。

研究发现提醒我们皮肤科临床医师需要关注银屑病患者的关节改变，做到早期诊断、早期干预的慢病管理，以利于达到患者的利益最大化慢病防控目的。