2020 年中国超声甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS）指南解读

周建桥，詹维伟

（上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

随着超声的广泛应用，甲状腺结节的检出率也大大增加。采用触诊法，可在4%～7%的正常人群中检出甲状腺结节；采用超声检查，可在高达30%～67%的正常人群中检出甲状腺结节[1]。由于超声检查不仅能够检出甲状腺结节，还能量化评估这些结节的恶性风险，故其已作为目前诊断甲状腺结节最常用的技术。目前研究提示，一些超声表现与甲状腺乳头状癌相关，包括实性结构、垂直位、不规则边缘、低回声、微钙化等。然而，在临床实践中，不同超声医师对这些特征的解读有相当大的不同[2]，且目前对于甲状腺超声检查结果该使用何种报告格式、提出何种处理建议尚没有一致的意见，临床医师往往难以据此对结节作出处理建议。

为更好地将超声检查应用于甲状腺结节的诊断，2009 年，智利学者参考美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制定的超声乳腺影像报告和数据系统 （Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）[3]，率先设计了一套判断甲状腺结节恶性危险分层的系统，称为超声甲状腺影像报告和数据系统 （Thyroid Imaging Reporting and Data System，TIRADS）[4]。2016 年，韩国放射学会和韩国甲状腺放射学会发布韩国TIRADS （Korean-TIRADS,K-TIRADS），这是全球第一个以学会名义发布的TIRADS[5]；2017 年,欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association，ETA）发布了欧洲版的Eu-TIRADS[6]；2017 年，ACR 发布了ACR-TIRADS 分类[7]。

然而，过多TIRADS 版本导致目前其在国内超声检查中的应用混乱，不同医院使用不同的分类体系，给临床解读甲状腺超声报告带来很多困扰，不利于甲状腺结节的诊治，且国外的分类系统及处理建议与中国医疗现况间存在一些不匹配之处，其中最明显的不匹配之处是甲状腺结节细针穿刺抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）的应用。在发达国家，对具有恶性可疑超声特征的甲状腺结节，当其大小达到相应的阈值时，一般需行FNAB，然后再制定下一步的诊疗方案[5-9]。然而，我国甲状腺结节FNAB 开展尚不广泛，因而在结节的诊治流程方面与发达国家有诸多差异。

为改变这一状况，2017 年，中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组提出建立中国（超声）甲状腺影像报告和数据系统（Chinese-TIRADS，C-TIRADS）的设想，随后成立了以詹维伟教授为首的专家委员会，制定分类系统时既考虑到了与国际接轨，又注意结合了中国的国情和医疗现况。历时近3 年，专家委员会完成了《2020 甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南：C-TIRADS》（简称C-TIRADS 指南）的制定，相关工作发表在Endocrine杂志[10]。本文将就该指南的基本内容及特点进行解读。

C-TIRADS 指南的基本内容

C-TIRADS 指南分为甲状腺结节超声成像的质量控制、甲状腺结节超声影像学词典、甲状腺结节的超声分类系统和处理建议三大部分。

一、甲状腺结节超声成像的质量控制

二、甲状腺结节超声影像学词典

甲状腺结节超声影像学词典（以下简称词典）用于描述甲状腺结节的超声特征。词典纳入了灰阶超声、彩色多普勒超声、超声弹性成像和超声造影等超声成像技术术语。但从可重复性、仪器依赖性、操作者依赖性以及预测恶性方面的价值考虑，专家委员会仅将灰阶超声成像技术纳入甲状腺结节超声危险分层体系，因而这里只介绍甲状腺灰阶超声的成像术语。

1.位置（location）：位置为结节在甲状腺的空间分布。C-TIRADS 指南将甲状腺每侧叶分为上、中、下3 个区域，加上峡部，整个甲状腺共分为7 个区域。目前结节位置与恶性风险间的关系尚不确定，不同的研究分别显示峡部结节、上极结节和中部结节是恶性危险因素。

2.方位（orientation）：方位等同于形态（shape）。方位分为垂直位（taller-than-wide）和水平位（widerthan-tall），前者一般为恶性的特征，水平位则代表结节为良性的可能更大。

3.边缘（margin）：边缘为结节的边界或界限。边缘分为光整（circumscribed）、不规则（irregular）、模糊（ill-defined）和甲状腺外侵犯（extrathyroidal extension）。边缘光整是良性特征，不规则和（或）甲状腺外侵犯是恶性表现。

4.声晕（halo）：声晕为结节周围环绕的低回声或无回声区，分为有声晕（present halo）和无声晕（absent halo）。目前研究者对声晕的诊断意义存在不同看法。

5.结构（composition）：结构指结节内实性成分和囊性成分的构成状况。结构分为实性（solid）、实性为主（predominately solid）、囊性为主（predominately cystic）、囊性（cystic）和海绵状（spongiform）。实性属于可疑恶性超声特征，出现囊性改变的结节其恶性程度可能低于实性结节，囊性或海绵状结节一般为良性。

6.回声（echogenicity）：回声为结节的实性成分相对于甲状腺实质及颈部带状肌的回声水平。回声分为高回声（hyperechoic）、等回声（isoechoic）、低回声（hypoechoic）、极低回声（markedly hypoechoic）和无回声（anechoic）。低回声或极低回声属于可疑恶性超声特征。

我国食品工业的发展越来越依赖于科学进步。从手工业走向机械化，从机械化走向自动化、智能化已成为中国传统食品工业化、现代化的必由之路。以我们平时最熟悉的“粥”为例，我国粥类食品数量超过1000种。在粥产业尤其是八宝粥的发展过程中，传统马口铁罐装粥难以满足消费者越来越高的要求，一些企业正在依靠科技提升粥的品种和品质，以满足消费者需求，“同福碗粥”便是其中之一。企业在全国首创碗粥产品，攻克了易撕膜、碗定型、杀菌、设备、工艺几大难关，采用多层高阻隔碗体，具有微波炉可加热特性，在很大程度上避免了方便粥不易加热的缺点。

7.回声质地（echotexture）：回声质地为描述结节实性区域回声的一致性和多样性，分为均匀（homogeneous）和不均匀（heterogeneous）。回声质地对结节良恶性的诊断价值有限。

8.局灶性强回声（echogenic foci）：同一结节可出现以下局灶性强回声中的一种或几种，包括微钙化（microcalcifications）、彗星尾伪像（comet-tail artifacts）、意义不明确的点状强回声 （punctate echogenic foci of undetermined significance）、粗 钙 化（macrocalcifications）、周边钙化（peripheral calcifications）和无局灶性强回声。结节出现各种类型钙化都有一定的恶性概率，如彗星尾伪像出现在囊性结节内时，高度提示结节为良性，而其出现在实性结构内时则不能排除恶性可能。

9.后方回声特征（posterior features）：后方回声特征指结节后方回声的改变，其反映了结节的声衰减特征。后方回声特征分为增强（enhancement）、衰减（shadowing）、无改变（no posterior features）、混合性改变（combined pattern）。与良性结节相比，恶性结节后方出现声衰减的占比更高。

10.大小（size）：测量结节大小时，应分别测量结节的前后径、左右径和上下径。结节的大小无助于预测或排除恶性病变，但结节大小是决定是否需行穿刺活检的重要依据，也是随访过程中的重要评估指标。

三、甲状腺结节的超声分类系统和处理建议

1.甲状腺结节的超声分类系统：专家委员会以中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟提供的2 141 个经手术病理证实的甲状腺结节为基础，对除了大小之外的上述9 项灰阶超声特征进行多因素Logistic回归分析。结果显示，位置、声晕、回声质地和后方回声特征不具有诊断价值，而实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯及垂直位为恶性结节的超声特征，彗星尾伪像则是良性结节的超声特征[11]。计数上述恶性超声特征的数量，每一项恶性超声特征计1 分，而如果患者存在体现良性特征的彗星尾伪像，则减去1 分，根据最终的总计分值进行结节的风险分层（见表1）。

表1 基于计数法的C-TIRADS 分类

2.甲状腺结节的处理建议

（1）C-TIRADS 1 类无需处理结节相关问题。

（2）C-TIRADS 2 类：（恶性概率为0）：无需行FNAB。如果是囊性结节，结节过大导致压迫症状或出现影响美容问题时，可以在超声引导下进行囊液抽吸及化学消融；如果是囊实性结节导致症状或出现影响美容问题时，可选择外科手术治疗，或经活检确认结节为良性时，可进行超声引导下热消融减瘤或灭瘤术。

（3）C-TIRADS 3 类（恶性概率＜2%）：无需行FNAB。如果结节过大导致压迫症状或出现影响美容问题时，在活检证实为良性的前提下，参考2 类结节的处理原则。

（4）C-TIRADS 4A 类（恶性概率2%～10%）：如果结节最大径＞15 mm，建议超声引导下行FNAB；如果为多灶性4A 类结节，或紧邻甲状腺被膜、气管、喉返神经，且结节最大径＞10 mm 时可考虑在超声引导下行FNAB；对于最大径≤10 mm 的单灶结节，如果不紧邻甲状腺被膜、气管或喉返神经，可以选择随访。如果结节过大导致压迫症状或出现影响美容问题，在活检证实为良性的前提下，参考2 类结节的处理建议（因3 类参考2 类，4 类参考3 类，实质上还是参考2 类）。

（5）C-TIRADS 4B 类（恶性概率在10%～50%），如果结节最大径＞10 mm，建议在超声引导下行FNAB；如果结节紧邻甲状腺被膜、气管、喉返神经，或为多灶性4B 类结节，则结节最大径＞5 mm 时可考虑在超声引导下行FNAB；对于最大径≤10 mm的单灶结节，如果结节不紧邻被膜、气管或喉返神经，在患者充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。

（6）C-TIRADS 4C 类（恶性概率在50%～90%）：处理建议同4B 类结节。

（7）C-TIRADS 5 类（恶性概率＞90%）：处理建议同4B 类结节。

（8）C-TIRADS 6 类（FNAB 证实为BethesdaⅥ类的结节；粗针抽吸活检证实为恶性的结节）：根据不同的结节大小和患者意愿，可选择外科手术、热消融治疗或积极监控等不同的处理策略。

C-TIRADS 指南的特色

与K-TIRADS、Eu-TIRADS 和ACR-TIRADS 分类相比较，C-TIRADS 指南具有如下特色。

一、C-TIRADS 指南提出超声成像质量控制

其他TIRADS 没有提出甲状腺结节超声成像质量控制的重要性。C-TIRADS 指南指出，高质量的超声图像是进行结节恶性危险分层的基础。获取高质量的超声图像除了采用高质量的超声仪器外，还需要操作的超声医师充分掌握仪器的调节、扫查手法，这需要前期的培训和学习。

二、C-TIRADS 指南的分类以多中心数据为基础

该分类对多中心2 141 个甲状腺结节进行统计分析，观察了甲状腺结节超声特征与危险分层间的关系，因而获得的C-TIRADS 分类真实、可靠。Eu-TIRADS 和ACR-TIRADS 分类没有相对应的直接数据支撑。

三、C-TIRADS 指南的分类简便易行

基于计数法的C-TIRADS 分类简便易行，易于推广。本指南专家委员会认为，复杂的分类系统无法被真正应用到临床日常工作中，因而在平衡分类准确性和易用性的前提下，倾向使用计数法，因为这种方法易于临床应用和推广。作为对比，KTIRADS 和Eu-TIRADS 以图像模式作为分类依据，需要记忆各种复杂的图像模式，导致实际应用不方便。ACR-TIRADS 给予每个超声特征不同的分值，应用过程中需要进行数学计算，使用的便捷性也不理想。

四、C-TIRADS 指南的分类更符合临床实际

C-TIRADS 分类的结节恶性风险呈逐步递进，从2 类的0 到5 类的＞90%，具有较好的临床可操作性，且为临床制定处置结节的方案提供了较清晰的信息。反之，ACR-TIRADS 最高的分类是5 类，其恶性风险是大于20%；Eu-TIRADS 5 类的恶性风险是大于26%。5 类结节过低的恶性风险给临床医师在处置甲状腺结节时带来很多困惑，严重限制了这2 个TIRADS 分类在我国的应用。

五、C-TIRADS 指南展现了甲状腺结节诊治的新理念

C-TIRADS 指南紧跟国际上对于甲状腺结节诊治的新理念，如对于最大径≤10 mm 的单灶可疑结节，如果不紧邻甲状腺被膜、气管或喉返神经，在患者充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略；对于甲状腺微小乳头状癌，在严格掌握适应证的前提下，可选择超声引导下热消融治疗。采用这些策略，可以减少甲状腺微小乳头状癌的过度治疗。

六、C-TIRADS 指南适应中国国情

C-TIRADS 指南分类的本意是确定哪些结节需要行FNAB。然而，由于FNAB 在我国开展尚不广泛，强行要求甲状腺结节必须先行FNAB 然后决定诊治的方案并不现实。因而，C-TIRADS 指南指出，对于目前尚没有开展FNAB 的医疗机构，CTIRADS 的结节分类结果或许可以为外科医师决定是否手术治疗提供一定参考。但指南同时指出，希望在未来，FNAB 能够在我国广泛开展，以减少不必要的甲状腺良性结节手术。

总之，作为中国超声医学界的第一个甲状腺超声指南，C-TIRADS 指南以大样本超声数据为基础，具有非常高的分类可靠性；C-TIRADS 分类简便、易行，易于推广；C-TIRADS 指南紧跟甲状腺结节诊治的新理念，同时充分考虑到了中国国情。当然，C-TIRADS 指南分类作为一个新的危险分层系统，还有待于在临床推广和应用中不断发现其优势和不足，以供后续版本的修正。