细化稳定期COPD 管理流程和随访策略：2020 版GOLD 指南解读

李庆云，孙娴雯

（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海交通大学医学院呼吸病研究所，上海 200025）

稳定期慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 的管理目标是有效减少患者的临床症状，改善其运动耐力和生活质量，进一步降低其发生急性加重的风险，减缓疾病进程，降低死亡率。2020 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）(以下简称2020 版GOLD 指南） 根据2018 年1 月至2019 年7 月期间新增62 篇文献所提供的循证医学依据，在2019 版的基础上进行了修改[1]。2020 版GOLD 指南特别细化了COPD 的稳定期管理指导，新增了稳定期COPD 管理流程图（见图1）和非药物治疗患者的随访建议，并就“初始评估、初始管理”和“随访评估、治疗调整”作了更为清晰的区分和解释。

图1 COPD 管理流程图

初始评估

2020 版GOLD 指南初始评估流程继续强调了临床症状（呼吸困难和运动耐力情况）和急性加重风险（急性加重≥2 次/年，或≥1 次住院治疗），同时采集患者的吸烟状态、遗传易感性[如α1-抗胰蛋白酶缺乏 （α1-antitrypsin deficiency，AATD）、合并症（如肺源性心脏病）]等信息，实现治疗前综合评估，据此来启动初始药物和非药物治疗方案。

一、症状评估

越来越多的研究证实，COPD 患者的症状评分与其疾病急性加重、肺部感染及死亡率间显著相关，单一肺功能评价无法综合反映COPD 的疾病严重程度[2]。同时，基于年龄、吸烟情况、症状评分和用药的风险评分问卷,针对社区中未确诊COPD 的症状性人群有一定诊断意义 （灵敏度为68.8%，特异度为68.8%，受试者操作特征曲线下面积为0.74）[3]。

活动后呼吸困难是COPD 患者的主要症状，目前其主要评价指标为改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRC） 和慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD assessment test，CAT），这两者与患者的生活质量及健康状况相关，并能预测患者的死亡风险。2020版GOLD 指南建议，将mMRC 2 级和CAT 10 分作为COPD 症状评分的分界点。mMRC 主要反映呼吸困难程度，缺乏对其他临床症状如咳嗽、咳痰等的评估；CAT 则涵盖了症状、运动能力、生活质量、心理状况等众多因素。mMRC 评价易于操作，应用广泛，与COPD 患者生存及预后间的相关性较CAT 强[4]。新近研究认为，CAT 在评价COPD 全因死亡率、症状严重度方面较为优越，而mMRC 则更侧重预测急诊就诊和住院治疗情况[5]。可见，这2 个评分系统各有侧重，临床应用时应强调综合评估。

此外，慢性呼吸系统疾病调查问卷 （chronic respiratory disease questionnaire，CRQ）、圣乔治呼吸问卷 （St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ）、慢性阻塞性肺疾病控制问卷多被应用于临床试验或流行病学调查，临床上亦可用其进行COPD 患者的疗效评估和观察。

二、急性加重

COPD 急性加重定义为需要口服抗生素和（或）口服糖皮质激素，或需要住院治疗，其危险因素为既往有急性加重史[6]，或合并嗜酸性粒细胞为主的炎症[7]。频繁急性加重表型为患者每年急性加重≥2 次/年，此型患者的临床症状多且严重，肺功能较差，预后差，死亡率高。导致COPD 患者频繁急性加重的原因可能与全身及气道炎症反应持续、气道微生物定植、小气道或肺泡结构破坏、合并症控制不佳等相关。新近研究指出，ESOD 评分[急性加重≥2 次/年（exacerbation）]、慢性咳痰（sputum）、肺功能第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，FEV1/FVC）＜50% （obstruction）和呼吸困难mMRC 3～4 级（dyspnea）]可有效预测COPD 频繁急性加重表型，且与患者的死亡率相关[8]。针对频发急性加重的COPD 患者，寻找特异性的生物学标志物也是目前研究的热点。

三、AATD

α1-抗胰蛋白酶是一种蛋白酶抑制剂，可阻止肺部纤维组织降解，而其缺乏会导致肺气肿、新生儿呼吸窘迫综合征及肝硬化等。研究显示，AATD 患者在45 岁以前即存在小叶中央型肺气肿，增龄后发展为全小叶型肺气肿[9]。这类患者早期的肺功能可能正常，但存在气体交换障碍，即使不吸烟也会出现肺气肿，即使第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second,FEV1）下降缓慢，但病情发展亦迅速[10]。前瞻性研究发现，血清α1-抗胰蛋白酶高水平组患者的肺气肿程度、肺功能下降及炎症因子水平均较低水平组更为严重，且FEV1年下降速率快，10 年生存率较低[11-12]。

因此，世界卫生组织及2020 版GOLD 指南建议，所有确诊的COPD 患者都应筛查AATD，尤其是有遗传疾病家族史者，这对于早期识别结构破坏性肺气肿具有重要意义。COPD 治疗中，除采取戒烟等避免高危因素的手段外，还需针对性补充α1-抗胰蛋白酶或予蛋白酶抑制剂等治疗[13]。

初始管理

除戒烟、避免毒性颗粒或气体暴露、接种疫苗、膳食营养合理建议和运动训练外，2020 版GOLD 指南中关于初始管理的方面，强调了医师对患者进行良好的自我管理教育，包括危险因素管理、吸入给药技术宣教与反馈、应用短效支气管扩张剂和抗生素等缓解症状以及撰写肺康复执行计划等。

一、自我管理教育

规范化的医患模式是以平等关系为基础，自我管理教育就是充分调动患者发挥积极的主观能动性，共同参与疾病的日常管理，提高患者对COPD 发生、发展的认知和对急性加重的早期识别能力，熟悉常规诊治和用药，了解支气管镜介入治疗或手术就诊的时机，培养患者的疾病控制和管理的基本技能，从而提高患者的生活质量及应对疾病恶化的能力[14]。COMET[15]和PIC-COPD[16]研究显示，规范的自我管理可显著降低年急性加重住院天数风险比和年死亡率。研究显示，急性加重住院时医护的健康教育能显著增加重度COPD 患者出院6 个月后的CRQ 评分[17]。当然，自我管理教育不能仅停留于说教，还需要经过反复的临床实践，例如采用一对一、团队合作、医联体联动等模式，进行以患者为主导、医师作为辅助的健康宣教。

二、吸入给药技术宣教和反馈

吸入药物治疗为稳定期COPD 治疗的重要环节，吸入装置选择和使用正确与否是关键。一项荟萃分析显示，3/4 的COPD 患者并未掌握正确的定量吸入气雾剂的吸入方法，其中86.7%（n=390，95%CI 为77.5%～96.0%）的患者存在至少1 个吸入技术问题，76.9%（n=885，95%CI 为65.8%～87.9%）的患者存在错误操作2 种以上，而最常见的错误包括以下几种。①吸入前未完全呼气（65.5%，95%CI 为52.0%～78.9%）；②吸入后未持续屏气5～10 s （41.9%，95%CI 为29.8%～53.9%）；③吸入时未进行缓慢而深长的吸气（39.4%，95%CI为26.2%～52.5%）；④吸入后未呼气（35.9%，95%CI 为17.0%～54.8%）；⑤使用前未摇动气雾剂（34.2%，95%CI 为30.6%～37.7%）[18]。出院后COPD 患者仍坚持正确使用干粉吸入剂者仅占23%[19]。所以当患者首次接受处方吸入制剂治疗时，应给予充分的个体化宣教，并予口头解释结合实际操作指导，尤其是针对老龄或教育程度较低的患者，注意在每次随访过程中都要复核使用技术的准确性，同时，在评估药物疗效时要考虑到吸入技术不规范的影响。

三、肺康复

COPD 患者往往存在体力下降，这将导致患者活动不足，进而影响静息，及导致活动后体力的螺旋式下降，这是影响患者生活质量的主要原因。肺康复是指基于对患者的评估后进行一系列有计划的干预措施，包括运动训练、教育管理、心理治疗等，以培养健康的身心状况和提高生活质量。2020 版GOLD 指南推荐，中重度COPD 患者在稳定期或急性加重出院后即可开始肺康复。无论是以家庭 （线上指导）抑或以医院（线下监督）为基础的肺康复，均能改善患者的生活质量评分，减轻呼吸困难和提高运动耐力。对采用家庭康复者，建议进行有效监督，由社区或医院的康复师定期随访，并制定标准化的康复计划，以确保肺康复有效性[20-21]。真实世界的研究数据显示，采用家庭康复者的六分钟步行试验结果及CRQ 评分与医院康复患者间无差异[22]。若在患者的康复训练中，医师给予持续反馈和监督管理，例如电话反馈、生物反馈或制定循序渐进的目标反馈，患者的主观能动性将更强，并可增加运动训练的患者获益，显著减少COPD相关性就医频次[23-24]。此外，肺康复还可改善COPD 患者的焦虑和抑郁的精神状态[25]。目前，尚无证据表明康复训练中的氧疗对于患者的生活质量、运动能力或预后发挥有利影响[26]。

随访评估和治疗调整

既往指南对于药物治疗和管理阐述已较为详尽，2020 版GOLD 指南（见图1）则针对非药物治疗的随访和调整进行了细化。除临床症状、急性加重随访以外，每次还需对吸烟等危险因素暴露状态、吸入技术掌握和依从性、运动训练效果、合并症诊疗进行后续的回顾性评价和随访，建议针对适当的人群给予肺康复指导，针对低氧或二氧化碳潴留的患者给予氧疗或无创通气等辅助治疗，针对mMRC≥2 级或CAT≥10 分的患者（例如重度肺气肿或反复发生气胸者）给予肺减容、肺移植术或姑息治疗。2020 版GOLD 指南还明确指出，COPD 患者应至少半年复查1 次肺功能，并根据每次随访的评价结果，逐步调整患者的治疗方案，如药物的升、降阶梯治疗或非药物治疗的开展及效果评估。

一、初始治疗疗效理想患者的巩固支持

如果患者初始治疗后临床症状评估结果得到改善，无急性加重，则视为治疗有效，可继续维持原先的治疗方案，同时医师需评估药物或吸入装置的安全性、经济性和患者依从性，提供疫苗接种、自我管理教育以及避免危险因素等建议，确保患者维持运动训练和体力活动、充足睡眠和健康饮食。

1.疫苗：病毒和（或）细菌感染是COPD 急性加重的重要诱因，而接种流行性感冒（流感）疫苗和肺炎球菌疫苗可降低患者的下呼吸道感染发生率。荟萃分析显示，接种流感病毒疫苗可显著减少COPD 急性加重次数 （-0.37 次/人，95%CI 为-0.64 次/人～-0.11 次/人），尤其是在接种后3～4 周（-0.39 次/人，95%CI 为-0.61 次/人～-0.18 次/人）[27-28]。接 种13 价肺炎球菌联合疫苗可减少COPD 合并冠心病患者发生重度急性加重的风险，其中非频繁急性加重表型的非接种组患者的年住院率高达43.3%，而接种组患者的年住院率仅为3.8%[29]。2020 版GOLD 指南推荐所有COPD 患者均需接种流感疫苗，推荐＞65 岁的患者接种13 价肺炎球菌联合疫苗或23 价肺炎球菌多糖疫苗，另23价肺炎球菌多糖疫苗也被推荐用于＜65 岁且FEV1＜40%合并心肺等合并症的患者。

2.营养支持：2020 版GOLD 指南建议，营养不良的COPD 患者应适当补充营养，成分或疗程可根据病情个体化制定。研究发现，长期膳食纤维摄入量达到26.5 g/d 的患者，其COPD 发病风险下降30%（95%CI 为17%～41%），其中谷物膳食纤维摄入量≥16.3 g/d （HR=0.67，95%CI 为0.55～0.81）、水果膳食纤维摄入量≥7.6 g/d （HR=0.65，95%CI 为0.50～0.81）与COPD 风险降低相关[30]。口服抗氧化剂（如维生素C、维生素E、锌和硒）可增加患者肺康复训练后的肌力、肌肉耐力，可使其Ⅰ型肌纤维百分比增加32%[31]。此外，若患者在急性加重期存在维生素D 缺乏（＜10 ng/mL 或＜25 nmol/L），则建议酌情补充维生素D[32]。

二、初始治疗疗效不理想患者的管理

初始治疗后评估显示，患者的临床症状无明显改善，且发生急性加重，则视为治疗不理想，应作相应的药物治疗升阶梯或增加联合用药。2020 版GOLD 指南中非药物治疗为新增内容，主要依据不同的管理目标而作相应调整。

1.以缓解呼吸困难为主要目标： 予患者行肺康复或维持运动训练，以期减少临床症状。参考六分钟步行试验（≤200 m、200～350 m、＞350 m）和mMRC（0～1 级、2～4 级）基线值，制定个体化康复计划，有助于增加肺康复的效益，可显著改善患者的临床症状[33]。肢体（上肢及下肢）训练可改善耐力和力量，康复训练量控制在个体最大负荷量或达到最快心率的60%～80%，疲劳指数控制在4～6 分[34]。荟萃分析显示，针对吸气肌锻练可使患者的最大吸气压维持＞60 mmHg，显著改善患者的Borg 指数、基线及变化期呼吸困难指数、SGRQ、CRQ 等呼吸困难相关评分[35-36]，尤其可增加肺康复患者的运动耐力[37]。患者应学会在日常活动或肺康复过程中如何避免诱发呼吸困难以及能量保存技巧和压力管理策略，利用身边的辅助工具或调节正确的运动姿势，以减少疲劳，增加日常活动力，提升生活质量。例如洗漱时坐在有靠背的椅子上，手臂扶在台面上，将镜子降到与脸相同高度；穿鞋时采取坐位，伏腰贴靠在下肢上系鞋带，避免站位弯腰；储物柜高度不超过肩膀，不低于骨盆，可明显降低氧气消耗和二氧化碳产生量，减少呼吸困难[38]。

2.以减少急性加重为主要目标： 为患者制定个体化的自我管理教育，以期减少急性加重风险。荟萃分析显示，纳入预防急性加重计划的自我管理干预可显著降低呼吸系统疾病住院率 （-69%，95%CI 为-94%～-51%）、全因住院率（74%，95%CI为54%～103%） 以及健康相关生命质量评分（-4.98 分，95%CI为-7.17 分～-2.78 分）[39]。荟萃分析显示，纳入预防急性加重计划的患者，经管理后，其口服糖皮质激素均数差（0.74 个疗程，95%CI 为0.12～1.35）和累积激素剂量（779.0 mg，95%CI为533.2 mg～10 248 mg）、口服抗生素均数差（2.3 个疗程，95%CI 为1.8 个～2.7 个）均较高，且SGRQ 评分明显改善（-2.8 分，95%CI 为-4.8 分～-0.8 分）[40]。此外，医护应指导患者监测自身临床症状，使患者能早期识别症状恶化，以便及时寻求相应的处理和干预。

总之，2020 版GOLD 指南在初始评估和管理、随访评估和治疗调整方面提出了新的建议和循证医学证据，对COPD诊治和随访“闭环”管理作出了清晰阐述，其中个体化部分还需要临床进行更多验证和探索。