10 388 个甲状腺结节行超声引导下细针抽吸活检的甲状腺癌各亚型诊断准确率的10 年研究

王 星，汪蓉晖，张桂萍，董屹婕，周 伟，詹维伟

（上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

甲状腺癌是目前全球范围内增长最为快速的恶性肿瘤[1-2]。近30 年来，其发病率增长了2 倍[3]。仅2012 年，我国新增的甲状腺癌病例数及死亡数分别已占世界的15.6%和13.8%[4]。该疾病作为30 岁以下女性最常见的癌症类型[5]，发病较为隐匿，大多患者经超声筛查发现。2015 年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中明确指出，对所有已知或疑似的甲状腺结节患者，超声是目前首选的检查技术[6]，其可对甲状腺结节进行有效的风险分层。超声引导下细针抽吸活检（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB），较触诊引导下的穿刺而言，可使无诊断率从8.7%降低到3.5%[7]。目前，大多数关于细针穿刺的研究均集中在应用该技术诊断甲状腺结节良恶性方面，尚缺乏其在恶性病变各病理亚型中的诊断准确率的研究，故本研究拟对我院10 年间共10 388 个甲状腺结节的US-FNAB 细胞学检查结果展开回顾性分析，统计恶性病变中各病理亚型的US-FNAB 诊断结果与病理诊断结果间的符合率，以期为USFNAB 结果的解读及后续临床决策提供初步的参考依据。

资料与方法

一、资料

本研究收集2010 年1 月至2019 年12 月在我院接受US-FNAB 者的55 909 个甲状腺结节，纳入其中在本院手术并取得术后组织病理诊断的结节，共计10 388 个。US-FNAB 检查指征为符合如下4 条者。①对本项操作知情同意并积极配合者；②对于直径＞0.5 cm 的结节，依据2009 年ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南选取目标结节；③对于直径≤0.5 cm 的结节，评估是否有≥1 项超声可疑恶性征象（低回声或极低回声、形态不规则、纵横比＞1、边界模糊不清、微钙化）[8]；④无严重出血性疾病等穿刺禁忌证。

二、方法

1.US-FNAB 方法：使用仪器为ESAOTE MYLAB 90、ESAOTE MYLAB、MINDRAY RESONA 7 等 超声诊断仪，配备线阵高频探头，探头频率在5～13 MHz。患者取平卧位，垫高颈部，头仰伸，充分暴露穿刺部位皮肤。常规消毒，持附7 号针头的5 mL 注射器，在超声引导下调整好进针角度，经皮快速进入结节内，注射器内保持0.5～2.0 cm 负压，向结节内不同方向穿刺至少5 次以上，见针芯内有组织细胞成分后，放开负压拔出针芯。将针芯内吸出的标本置于1～2 张载玻片上，均匀涂片，并用95%乙醇固定标本，送病理科进行镜检。

2.病理结果判读标准：由2 名经验丰富的细胞病理医师（工作年限在8 年以上） 组成小组，根据Bethesda 甲状腺细胞病理学报告系统进行诊断，标准如下。Ⅰ类，为不能诊断或不满意（标本中＜6 个滤泡细胞团，且每团细胞＜10 个）；Ⅱ类，为良性病变；Ⅲ类，意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；Ⅳ类，为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类，为可疑恶性肿瘤；Ⅵ类，为恶性肿瘤[9]。

3.研究方案： 以术后组织病理学结果为金标准，去除Bethesda Ⅰ、Ⅲ类，Bethesda Ⅴ类及Ⅵ类为恶性，其余为良性。细胞病理学与组织病理学均恶性，判断为真阳性；细胞病理学示恶性而组织病理学示良性，判断为假阳性；细胞病理学示良性而组织病理学示恶性，判断为假阴性；细胞病理学与组织病理学均良性，判断为真阴性。患者术后组织病理检查结果与US-FNAB 细胞学检查结果一致的判定为相符，不一致判定为不相符。本研究中2010 年至2014 年各年的数据均较少，故将2010 年至2014 年的数据合并分析，而2015 年至2019 年的数据逐年统计分析。

4.统计学处理： 使用SPSS 21.00 统计软件，计量资料以（）表示。以术后组织病理学诊断为金标准计算灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，用百分比表示。

结 果

一、临床特征及病理学分型

本研究纳入患者总计9 933 例，其中336 例患者有2 个结节，119 例患者进行了第2 次穿刺，2 次US-FNAB 间隔时间为6 个月至2 年。患者的平均年龄为（45.38±13.22）岁（11～86 岁）；男性有2 374 例（23.9%），女性有7 559 例（76.1%）。术后组织病理检查结果示，10 388 个结节中有9 379 个 （90.3%）为恶性，其中乳头状癌9 235 个（包括经典型9 026 个、滤泡亚型209 个），占所有恶性病灶的98.5%；髓样癌98 个，占所有恶性病灶的1.0%；滤泡性癌37 个，占所有恶性病灶的0.39%；另包含1 个Hiirthle 细胞癌病灶，未分化癌、低分化癌共6 个病灶，其余则为胸腺癌转移、鼻咽癌转移及黏膜相关淋巴组织结外边缘区B 细胞淋巴瘤各1 个。良性结节共1 009 个（9.7%）。

二、US-FNAB 结果与术后组织病理检查结果比较

根据年份列出US-FNAB 诊断价值，并计算其95%置信区间（confidence interval,CI），结果显示，US-FNAB 诊断甲状腺癌的总灵敏度为95.4%（95%CI 为94.6%～95.1%），总特异度为84.7%（95%CI 为76.6%～90.7%），总阳性预测值为98.4%（95%CI 为97.6%～99.0%），总阴性预测值为65.9%（95%CI 为62.0%～71.6%）总准确率为94.4%（95%CI 为93.6%～95.3%）。在10 年中，灵敏度、阴性预测值及准确率最高为2015 年（97.4%、77.0%及95.8%），2019年阳性预测值、阳性似然比、阴性似然比及约登指数最高，分别为99.1%、12.015、0.058 及0.868（见表1）。

三、US-FNAB 乳头状癌及髓样癌与术后组织病理结果比较

比较各年乳头状癌及髓样癌穿刺术后的诊断准确率，乳头状癌的总诊断准确率为95.8%（8 784/9 173），其中2015 年诊断准确率最高，为97.7%（952/974）。髓样癌的总诊断准确率为69.4%（68/98），其中最高为2019 年（76.9%，20/26）（见表2）。

讨 论

一、US-FNAB 对甲状腺结节的诊断价值

US-FNAB 操作简便、安全、成本效益高，是诊断甲状腺结节性质最可靠的办法[6]。许多国际指南均指出，以超声为基础的风险分层系统联合细针穿刺检查可最大程度检出甲状腺恶性病变，从而减少不必要的手术[6，9，11-13]。也有学者认为，早期诊断甲状腺癌能减少复发率及死亡率[14]。故US-FNAB 检查在甲状腺结节的诊断中起到了关键性的作用，有助于制定进一步的临床决策。

比较以往研究报道的US-FNAB 诊断灵敏度（47.9%～98.0%）、特异度 （47.0%～100%）、准确率（55.4%～96.9%）及阳性预测值（52.0%～96.3%）[10,15-16]，提示各研究结果间存在较大差异。本研究结果显示，US-FNAB 诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、准确率及阳性预测值分别为95.4%、94.4%及98.4%，灵敏度及准确率与既往研究相符，阳性预测值高于既往研究[10,15-16]，这可能与US-FNAB 操作者取材水平提高及细胞病理学诊断者的经验有关。灵敏度、准确率等均超过90%，进一步提示US-FNAB 是甲状腺术前诊断的重要方法。本研究的US-FNAB 总阴性预测值为65.9%（95% CI 为62.0%～71.6%），虽与既往研究大致相符[17-18]，但整体依然偏低，即USFNAB 提示阴性的结节仍有恶性的可能，这可能是由于穿刺标本不满意，未穿刺到肿瘤区域或穿刺获取到的适合评估的有效肿瘤细胞数量太少。有研究指出，较大的结节中有微小癌灶及多发性结节可能会导致取样误差[18]。另外，较小的或出现囊性变的结节也有可能会导致取材有限；而血供丰富的结节穿刺时血液过多将稀释标本，涂片过厚、血液凝固，这些都可能会造成标本不满意。对此，2015 年ATA 成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出，对于US-FNAB 结果为阴性但高度怀疑恶性的结节可进行第2 次穿刺[6]。

二、US-FNAB 对于甲状腺恶性病变亚型的诊断价值

对于甲状腺癌中不同的病理分型需开展不同的临床管理[6]。甲状腺癌的临床管理也离不开使US-FNAB 结果描述标准化的甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统 （The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC）。TBSRTC提供了共6 种诊断类别，其中Ⅴ类及Ⅵ类分别提示怀疑恶性及恶性，包括乳头状癌、髓样癌、转移癌、未分化癌、低分化癌、鳞状细胞癌、淋巴瘤等[14]。本研究将US-FNAB 恶性结果 （TBSRTC 的恶性病理分型）与术后组织病理的比较，结果显示，US-FNAB对乳头状癌的诊断准确率为95.8%（8 784/9 173），与既往研究结果相似[19]。乳头状癌作为甲状腺癌中最常见的类型，约占所有甲状腺恶性肿瘤的80%[20]。经典型乳头状癌细胞学常表现为细胞排列呈现单层、旋涡状及乳头状，并出现苍白核或毛玻璃样改变等[21]，这些特征在镜下易于识别，因此甲状腺乳头状癌相对容易诊断。而本研究中US-FNAB 对髓样癌的诊断准确率为69.4%（68/98），高于Trimboli等[22]的研究（56%）。髓样癌约占全部甲状腺恶性肿瘤的5%[23]，其细胞病理学表现为细胞涂片由浆细胞样细胞、梭形细胞、上皮样或Hürthloid 细胞等组成[21]。髓样癌的US-FNAB 诊断准确率提高除了依靠细胞病理学诊断者的丰富经验，还可能得益于穿刺液降钙素检验的开展。髓样癌的诊断一直是临床面临的挑战，有研究表明穿刺液降钙素检验能显著提升髓样癌细针穿刺的灵敏度[24]。本研究中滤泡性癌病灶共37 个，但因细胞学病理无法评估包膜及血管侵犯，其最终诊断需术后石蜡组织病理学检查[25]，其余恶性病变，如转移性癌、未分化癌、低分化癌及淋巴瘤等病例数较少，故本研究未纳入。

表1 10 年US-FNAB 诊断效能

表2 10 年US-FNAB 结果与术后病理检查结果比较得出的诊断准确率

本研究也有以下局限性。本研究是回顾性研究，一是排除了细胞学结果不满意的结果，二是所有结节均由术后组织病理学证实，良性结节较少，从而导致选择偏移，三是本研究并未控制穿刺者间的技术及经验因素，细胞学病理医师之间亦存在此差异。

总之，在甲状腺结节的初步诊断方法中，USFNAB 是首选，其诊断灵敏度及准确率较高，尤其在诊断乳头状癌中的效能较好。