乳腺黏液腺癌超声声像图特征与临床病理分型的对照及误诊分析

闫 冰，王海飞，曹云云，牛建梅

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院超声科 上海市胚胎源性疾病重点实验室上海市临床重点专科建设项目-“强主体”妇产科，上海 200030）

乳腺黏液腺癌也称胶样癌或黏液样癌，是一种特殊类型的乳腺浸润性癌，占乳腺癌总数的1.3%～5%[1]。多数患者因无痛性乳腺肿块就诊，肿块触诊呈软至中等硬度。该病多发生于绝经后妇女，40～60 岁为发病高峰[2]。2012 年世界卫生组织乳腺癌分类将乳腺黏液腺癌分为单纯型和混合型2 种亚型[3]。由于乳腺黏液腺癌生长缓慢，较少发生转移，患者的预后明显好于其他类型的浸润性乳腺癌。国外研究显示，单纯型和混合型黏液腺癌患者的5 年生存率分别为90.2%、68.8%[4-5]。本研究对单纯型和混合型乳腺黏液腺癌的超声声像图特征及病理学特征进行对照分析，探讨不同病理亚型的超声声像图特点，旨在提高乳腺黏液腺癌的诊断水平。

资料与方法

一、资料

选取2016 年1 月至2019 年12 月期间在我院经手术病理证实的68 例乳腺黏液腺癌患者，共70 个病灶，均为单侧。患者的发病年龄为30～86 岁，平均年龄为（54.5±23.3）岁。本组62 例患者（91.2%）因触及乳房肿块而就诊；余6 例患者除触及乳房肿块外，另有其他临床症状，其中乳头溢血3 例，按压乳头溢淡黄色液1 例，乳房皮肤凹陷1 例，乳房表皮突发皮下淤血伴红肿、胀痛1 例。所有病例均接受开放手术，手术标本经病理组织学检查，诊断为乳腺黏液腺癌。

二、方法

1.超声检查： 应用百胜MYLABCLASS C 及百胜MYLAB65 彩色多普勒超声诊断仪对患者进行超检查，探头频率为3～11 MHz。检查时，患者取仰卧位或侧卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳房和腋窝，在乳腺各象限做全面扫查，发现肿块后，重点观察肿块的位置、大小、形态、边界、内部回声、后方回声及血流信号，同时扫查腋窝淋巴结的数量、大小和形态。根据超声乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS） 分类，将4 类、5 类和0 类肿块视为恶性或可疑恶性。

2.病理分析：乳腺黏液腺癌的病理学表现为大量细胞外黏液中漂浮有实性团状、条索状、腺管状、筛状等结构癌组织灶，癌细胞大小相似，异型性明显，核分裂相易见。根据是否含有其他肿瘤成分，可将乳腺黏液腺癌分为不含有其他肿瘤成分的单纯型（含局部导管内癌者属于单纯型组）和混有少量其他肿瘤成分的混合型[6-7]。

3.统计学处理：采用SSPS 16.0 进行统计学分析，组间率的比较采用χ2检验。

结 果

一、病理结果

1.病理类型：68 例患者的手术标本经病理检查，结果病理分型为单纯型者有39 例（57.4%），混合型为29 例（42.6%）。混合型中，合并浸润性导管癌者多见，其中单纯合并浸润性导管癌占55.2%（16/29）；3 例患者同时合并导管内癌和导管内乳头状癌；2 例同时合并导管内癌和浸润性导管癌；1 例同时合并浸润性导管癌和浸润性乳头状癌；1 例合并浸润性导管癌和导管内乳头状癌；2 例合并浸润性乳头状癌；2 例合并导管内癌，1 例合并导管内乳头状癌，1 例合并浸润性微乳头状癌。

2.年龄：发病年龄＞50 岁的患者有40 例（58.8%），41～50 岁有20 例（29.4%），30～40 岁有8 例（11.8%）。68 例患者中单纯型乳腺黏液腺癌39 例，年龄为30～86 岁，平均年龄为（57.4±14.1）岁；混合型乳腺黏液腺癌29 例（其中2 例患者各有2 个病灶），年龄为33～75 岁，平均年龄为（54.5±23.3）岁。本组多为绝经后妇女，与文献报道相似[2]。

3.病灶部位：68 例患者共有70 个乳腺黏液腺癌病灶（其中2 例混合型乳腺黏液腺癌患者分别有2 个病灶），其中29 个(41.4%)位于右侧乳房，41 例（58.6%） 位于左侧乳房；病灶以外上象限多见（41.4%，29/70），其他依次为内上象限（25.7%，18/70）、外下象限（12.9%，9/70）、乳晕区（11.4%，8/70）及内下象限（8.6%，6/70）。

4.病灶大小：70 个乳腺黏液腺癌病灶的最大径为0.8～4.5 cm，平均最大径为（2.03±0.81） cm，其中单纯型病灶的最大径为0.8～4.5 cm，平均为（2.04±0.87）cm；混合型病灶的最大径为0.8～2.5 cm，平均为（2.02±0.74） cm。

5.淋巴结转移情况： 68 例患者中有11 例（16.2%）发生淋巴结转移，其中单纯型患者3 例，混合型患者8 例。

二、超声声像图分析（见表1）

1.病灶形态：在超声检查图像中，单纯型乳腺黏液腺癌病灶多呈不规则形（76.9%，30/39）（见图1）（其中25 例呈分叶状），另有9 例病灶呈椭圆形（23.1%）；混合型乳腺黏液腺癌病灶则多呈不规则形（80.6%，25/31）（其中7 例呈分叶状），另6 例为椭圆形（19.4%）。比较发现，单纯型患者的乳腺黏液腺癌病灶不规则形态中分叶状占比较混合型多（P＜0.05）。

表1 不同病理类型乳腺黏液腺癌的超声表现及BI-RADS 分类

图1 单纯型乳腺黏液腺癌

2.病灶边界：48.7%（19/39）的单纯型病灶边界欠清，其中1 例边缘呈毛刺状；混合型病灶以边界不清为主(77.4%，24/31），其中8 例边缘呈毛刺状。

3.病灶内部回声：单纯型乳腺黏液腺癌病灶内部回声多不均匀（94.9%，37/39），且单纯型和混合型乳腺黏液腺癌病灶均以低回声多见，肿块内部见无回声及弱回声的混合回声肿块占全部病灶的12.9%（9/70）（单纯型6 例、混合型3 例）。

4.后方回声改变：单纯型乳腺黏液腺癌病灶的后方回声增强表现最为多见（74.4%，29/39），后方回声衰减及无变化的百分比分别为5.1%（2/39）、20.5%（8/39）；混合型病灶出现后方回声增强的占48.4%（15/31），后方回声衰减及无改变的百分比分别为6.5%（2/31）、45.2%（14/31）。

5.病灶有无钙化：单纯型乳腺黏液腺癌病灶中10.3%（4/39） 出现钙化，混合型病灶中则有32.3%（10/31）出现钙化。

6.血流分布情况：71.8%（28/39）的单纯型乳腺黏液腺癌病灶中探及血流信号，80.6%的混合型（25/31）病灶中探及血流信号。10 例测得其血流阻力指数为0.5～1.0（平均为0.8±0.1），其中单纯型3例，血流阻力指数为0.6～0.8（平均为0.7±0.1），1 例阻力指数＞0.7；混合型7 例，阻力指数为0.5～1.0（平均为0.8±0.1），6 例阻力指数＞0.7。

7.BI-RADS 分类： 单纯型乳腺黏液腺癌病灶中，4 类病灶占69.2%（27/39），5 类病灶占5.1%（2/39），0 类病灶占12.8%（5/39）；混合型病灶中4 类病灶占83.9%（26/31），5 类病灶占6.5%（2/31），0 类病灶占3.2%（1/31）。

三、误诊分析

单纯型及混合型黏液腺癌的误诊率分别为12.8%（5/39）、6.5%（2/31）。单纯型黏液腺癌被误诊中多数因肿块形态规则、边界尚清晰，表现缺乏特异性，类似良性病变；1 例混合型患者的2 个病灶形态均不规则，边界欠清，1 个病灶后方回声增强，探及血流信号，被误诊为良性肿瘤可能性大，可能与超声医师的经验和诊断水平有关。

图2 混合型乳腺黏液腺癌

单纯型黏液腺癌误诊率较混合型高，多数是因为部分单纯型乳腺黏液腺癌的声像图特征与良性肿瘤相似，难以区分。当乳腺肿块后方回声增强，探及血流信号时，若患者年龄较大，尤其是绝经后的妇女，需仔细观察，加以鉴别诊断，必要时可结合其他检查进行判断。

讨 论

一、乳腺黏液腺癌的组织病理学特征

乳腺黏液腺癌的病理组织学特征为癌细胞分泌丰富黏液，黏液成分占肿瘤体积的50%以上，肿瘤无包膜，但边界清晰。大体观察，可见肿瘤切面呈胶冻样。乳腺黏液腺癌属于特殊的浸润性乳腺癌，患者以高龄和绝经后妇女多见，病程较长，病灶位置以外上象限多见，有时可多发。本研究患者的平均年龄为54.5 岁，其中＞50 岁者占58.8%，病灶位置多位于外上象限（41.4%），有2 例患者为多发病灶，与文献报道相似[5,8]。根据是否含有其他类型肿瘤成分，可将乳腺黏液腺癌分为单纯型和混合型，含有少量非黏液的浸润性癌成分为混合型，但含有局部的导管内癌成分仍属于单纯型[6-7]。区分单纯型与混合型乳腺黏液腺癌很重要，因为混合型黏液腺癌患者的临床特征及生存率类似于浸润性导管癌，而单纯型黏液腺癌则较少有侵袭行为[9]。有无淋巴结转移是影响乳腺黏液腺癌患者预后的重要因素之一[10]。文献报道显示，乳腺黏液腺癌患者的淋巴结转移率较低，为12.0%～18.3%，而其中混合型的淋巴结转移率高于单纯型[4,11-12]。本研究中16.2%的病例合并淋巴结转移，其中单纯型3 例，混合型8 例。

二、不同病理类型乳腺黏液腺癌的超声声像图特征与病理学特征间的相关性

有研究显示，乳腺黏液腺癌的病理组织成分决定了其超声声像图特点。单纯型的肿瘤细胞外黏液较多，肿瘤细胞及纤维组织较少，侵袭性较弱，间质反应轻，使其超声图像多表现为肿块边界较清晰，低回声，后方回声增强；因多数呈膨胀式向外生长，较多表现为分叶状。单纯型黏液腺癌因超声表现缺乏特异性，易被误诊为良性病变[13-14]。本研究中，有5例单纯型黏液腺癌患者被误诊为良性病变，误诊率为12.8%。

混合型黏液腺癌的肿瘤细胞外黏液少，肿瘤细胞及纤维组织较多，具有侵袭性，多有浸润癌的声像图特点，如形态不规则、边界不清、边缘呈毛刺状、后方回声衰减等，易被检出。本研究资料显示，混合型黏液腺癌病灶在出现后方回声增强和无后方回声改变者占较大百分比，出现后方回声衰减者仅为6.5%，与文献报道不符，这可能与本研究样本较小有关。本研究中，混合型黏液腺癌病灶边缘呈毛刺状的百分比（25.8%）明显高于单纯型（3.4%）；混合型黏液腺癌中有2 例被误诊为良性病变（6.5%），较单纯型低（12.8%）。此外，本研究中单纯型和混合型黏液腺癌病灶在血流信号方面的显示率均较高，单纯型黏液腺癌为71.8%，其中肿块内部探及血流者占30.8%；混合型黏液腺癌为80.6%，其中肿块内部及周边均探及血流信号者占32.2%。

乳腺黏液腺癌与浸润性导管癌一样，肿块内可见点状钙化，但钙化不是乳腺黏液腺癌的特征性改变，可能与混合型乳腺黏液腺癌多合并浸润性导管癌有关。本研究中有14 例患者的病灶出现钙化（20.6%），其中混合型有10 例，与文献报道相似[15]。

乳腺黏液腺癌患者的预后优于其他组织学类型，因此及时发现并尽早治疗，可获得较好的治疗效果。文献报道显示，超声检查诊断乳腺癌的灵敏度为89%～96%[16]。本研究中，单纯型乳腺黏液腺癌患者的超声误诊率较混合型高，主要因为单纯型黏液腺癌具有乳腺良性病变的声像图特征。可见，在诊断过程中，对于乳腺肿块超声图像上病灶呈分叶状、边界欠清或不清、内回声不均匀、后方回声增强及血流阻力呈高阻，当为年龄较大尤其是绝经后的妇女，要考虑乳腺黏液腺癌的可能，可结合其他检查帮助诊断，为临床治疗提供帮助。