超声引导下经支气管针吸活检在老年患者肺门及纵隔病变中的诊断价值及漏诊分析

洪贵平 ，陈晓炎，周剑平，陈 巍，项 轶，周 敏，李庆云

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院a.呼吸与危重症医学科，b.病理科，上海 200025；2.安徽省铜陵市人民医院老年医学科，安徽 铜陵 244000；3.上海交通大学医学院呼吸病研究所，上海 200025）

目前，超声引导下经支气管针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA） 已被广泛应用于肺门及纵隔病变的诊断和肺恶性肿瘤的分期等，该项技术在肺癌纵隔淋巴结转移的诊断中具有较高的灵敏度和特异度[1-3]。与传统纵隔镜相比，EBUS-TBNA 操作简便、创伤小、易被患者所接受。研究提示，在老年患者（≥65 岁）中，由于年龄、基础疾病等因素导致EBUS-TBNA 相关并发症风险增高[4]。同时，由于重复侵入性取样比例低，EBUS-TBNA 在老年患者肺门及纵膈疾病诊断中的准确率低于非老年患者[5]。本研究收集上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科2016 年1 月至2018 年12 月间来就诊的病例，通过回顾性方法评价EBUS-TBNA 在老年患者肺门及纵隔病变中的诊断价值，并针对EBUS-TBNA 漏诊病例进行分析原因。

资料与方法

一、资料

收集2016 年1 月至2018 年12 月期间在上海交通大学医学院附属瑞金医院行EBUS-TBNA 检查的患者资料，纳入标准如下。①年龄≥65 岁；②经胸部CT 或PET-CT 明确显示肺门或纵隔淋巴结肿大，和（或）存在气管旁、支气管旁肿块；③具有明确的病理诊断（EBUS-TBNA 活检病理、其他活检病理或手术病理）结果；④病例资料齐全。最终本研究共纳入206 例患者，其中男性145 例（70.4%），女性61 例（29.6%），平均年龄为69.8 岁（65～82 岁）。

二、方法

1.EBUS-TBNA 操作：操作前，患者常规禁食、禁水至少4 h，完善常规术前准备并予以吸氧。操作前予以2%利多卡因局部麻醉。经口进入超声电子支气管镜（Olympus BF-UC260FW 超声主机Olympus EU-ME1，日本），利用实时超声影像探查具体目标病变，根据病灶方位、形态，确定最佳穿刺点，利用彩色多普勒超声模式确认病灶或淋巴结与周围血管的关系并避开血管，同时测量进针深度及病灶大小，在实时超声引导下使用22G 穿刺针 （Olympus NA-201SX-4022，日本）以突刺法经气管壁进入病灶，进行病灶大小测量（平均长径定义为与穿刺路径平行的最长距离；平均直径定义为与穿刺路径垂直的最长距离）后，穿刺针进入靶区行穿刺，穿刺针数取决于获得明确的病理组织条或患者耐受情况。术中全程观察患者指脉氧、血压及心率变化。

2.EBUS-TBNA 结果判读：组织病理、液基细胞涂片中主要见淋巴细胞，判断为穿刺到淋巴结；见较多的红细胞，则判定穿刺失败。若未见到淋巴细胞，红细胞少，判断为穿刺到目标病灶。EBUS-TBNA阳性结果判定如下。①组织病理学结果明确可见恶性肿瘤细胞；②标本中见可疑恶性肿瘤细胞，不能进一步确定类型，结合患者临床表现高度怀疑恶性肿瘤者，经胸腔镜、经皮肺穿刺、开胸肺手术及浅表淋巴结活检等其他方法取得组织病理，确认为恶性肿瘤；③标本中可见类上皮细胞、多核巨细胞增生性结节，考虑为肉芽肿性疾病；④标本中任一部位，组织病理学或液基细胞学阳性。EBUS-TBNA 阴性结果判定如下。所有穿刺部位组织病理学及液基细胞学检查结果均为阴性。若患者EBUS-TBNA 结果为阴性，则进一步采用经皮肺穿刺、胸腔镜、开胸手术及浅表淋巴结活检等方式取得病理，其病理结果为最终诊断。

EBUS-TBNA 相关并发症定义和处理原则参照成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019）[6-7]。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）和百分比（%）表示；计算EBUS-TBNA 检查的灵敏度、特异度以及准确率。

结 果

一、EBUS-TBNA 情况

206 例老年患者共穿刺气管旁、支气管旁病灶61 个，穿刺数为179 次，平均每个病灶穿刺次数为2.9 次，平均长径为 （25.2±8.3） mm，平均直径为（20.3±9.8） mm；共穿刺225 组淋巴结，穿刺数为717 次，平均长径为（21.8±8.2）mm，平均直径为（16.1±8.3）mm。所有操作顺利，18 例（8.7%）患者术后出现轻微并发症，包括胸闷、痰中带血、咳嗽等，均未予特殊处理，术后自行缓解。所有患者均未出现气胸、纵隔气肿、阻塞性肺炎、气道梗阻及大咯血等严重并发症。

二、EBUS-TBNA 病理诊断

206 例患者经病理学检查，151 例患者被确诊为恶性肿瘤，其中经EBUS-TBNA 穿刺活检确诊为原发性肺癌患者为140 例，包括89 例肺腺癌，30 例肺鳞癌，13 例小细胞肺癌，6 例淋巴瘤，2 例转移性肺癌。55 例经病理学确诊为良性病变的患者，其中经EBUS-TBNA 确诊者有50 例，包括反应性淋巴结炎25 例，结节病15 例，坏死性肉芽肿7 例，其他良性病变3 例（支气管囊肿1 例、淀粉样变1 例以及硅肺1 例）（见表1）。

三、EBUS-TBNA 诊断灵敏度、特异度和漏诊率

在本组老年患者中，EBUS-TBNA 总体诊断灵敏度达92.2%，特异度为100%，漏诊率为7.8%。在恶性肿瘤中，EBUS-TBNA 诊断灵敏度为92.7%，特异度为100%，漏诊率为7.3%。在肺癌中，EBUS-TBNA诊断灵敏度为94.3%，特异度为100%，漏诊率为6.7%。在其他恶性病变中，EBUS-TBNA 诊断灵敏度为72.7%，特异度为100%，漏诊率为17.3%。

EBUS-TBNA 诊断良性病变的灵敏度为90.9%，特异度为100%，漏诊率为9.1%。在反应性淋巴结中，EBUS-TBNA 诊断灵敏度为100%，特异度为100%，漏诊率为0。在结节病中，EBUS-TBNA 诊断灵敏度为83.3%，特异度为100%，漏诊率为16.7%。在坏死性肉芽肿中，EBUS-TBNA 诊断灵敏度为87.5%，特异度为100%，漏诊率为12.5%。在其他良性病变中，EBUS-TBNA 诊断灵敏度为75.0%，特异度为100%，漏诊率为25.0%。

四、EBUS-TBNA 漏诊原因分析

在本组206 例老年患者中，16 例（7.8%）患者未能通过EBUS-TBNA 获得明确诊断，即为漏诊病例，其中包括11 例（5.3%）恶性病变和5 例（2.4%）良性病变。研究者与病理科医生共同分析漏诊相关因素，主要原因包括病灶本身较小（病灶平均长径或直径＜1 cm）（10 例）、穿刺获得标本较小（5 例）、所取标本较少（5 例）以及操作医生的技术因素（3 例）。造成EBUS-TBNA 漏诊结果均由多个因素共同造成。

讨 论

2016 年美国胸科医师协会相关指南及专家共识指出，EBUS-TBNA 不仅在肺癌的诊断和分期中有一定价值，在结节病、结核病和淋巴瘤等非肺癌疾病的诊断中也具有一定价值[8]。既往研究提示，EBUSTBNA 在原发性肺癌中显示出良好的诊断灵敏度（70%～85%）和特异度（100%）[9-10]。此外，EBUS-TBNA在良性病变中也具有较好的诊断灵敏度（85%～94%）[11-12]。

本研究206 例接受EBUS-TBNA 的老年患者中，共有恶性肿瘤患者151 例，其中经EBUS-TBNA诊断为恶性肿瘤者为140 例；良性疾病55 例，其中50 例经EBUS-TBNA 诊断。无论是恶性疾病还是良性疾病，EBUS-TBNA 的诊断灵敏度均在90%以上，特异度均为100%。结果提示，EBUS-TBNA 在老年患者肺门及纵隔病变中具有较高的诊断价值。

本研究重点关注EBUS-TBNA 漏诊患者。本研究结果显示，EBUS-TBNA 对于恶性肿瘤的漏诊率为7.3%，其中肺癌的漏诊率为6.7%，其他恶性病变的漏诊率为17.3%；良性病变的漏诊率为9.1%，其中反应性淋巴结炎的漏诊率为0，结节病的漏诊率为16.7%，而坏死性肉芽肿漏诊率为12.5%。经本研究气管镜操作团队与病理科医师共同讨论，并结合相关文献[13-15]进行分析，认为导致EBUS-TBNA 漏诊原因可能有以下几点。①病灶直径较小，影响穿刺进针深度和操作者穿刺力度；②病灶形态或位置不理想，导致TBNA 穿刺针切割范围较小；③送检穿刺病理组织较小或数量较少，导致病理检查存在困难，部分病理组织无法进行免疫组化检测；④穿刺病理组织伴有较多血凝块；⑤不同操作医师的EBUS-TBNA操作熟悉程度存在一定差异；⑥老年患者中重复侵入性取样比例低。

表1 EBUS-TBNA 的诊断率

此外，在本研究中接受EBUS-TBNA 操作的老年患者并无严重并发症发生。这与国外相关研究的结论一致，与非老年患者相比，老年患者接受EBUSTBNA 操作的并发症发生率并无差异[16-17]。同时，本研究发现，无论是肺门及纵隔病变病灶，穿刺次数与阳性率并无直接关联。

为进一步提高EBUS-TBNA 诊断率以及降低漏诊率，结合临床具体实践及相关文献报道[2,10,13-18]，本研究建议如下策略。①在EBUS-TBNA 操作过程中，在留取组织病理标本后，应留取液基细胞病理学标本；②对于合并支气管黏膜或肺部病变，应同时行黏膜活检或肺活检；③相对固定EBUS-TBNA 操作医师；④每次穿刺后注意评估穿刺组织病理标本的大小和形态（淡血性、细线样、成团型穿刺标本组织较好，诊断阳性率也更高）；⑤弱化穿刺次数，并非每一组病灶均要完成固定的穿刺次数；⑥操作医师应充分考虑到EBUS-TBNA 的局限性，并结合患者的临床情况，对于临床考虑为恶性病变可能而EBUSTBNA 检查为阴性结果的患者，应进一步采用其他方法确认。

本研究具有一定局限性。首先，研究样本量较小；其次，本研究为描述性研究，未将老年患者与非老年患者进行比较；最后，本研究未纳入患者随访和治疗相关信息。

总之，在老年患者肺门及纵隔病变中，EBUSTBNA 是一种安全、有效的诊断方法，具有较高的诊断灵敏度和特异度。结合患者临床具体情况以及优化EBUS-TBNA 操作相关细节，可降低EBUSTBNA 在良、恶性疾病中的漏诊率。

致谢：本研究得到上海交通大学医学院“2018 年高水平地方高校创新团队”的大力支持。