封堵器介入治疗老年房间隔缺损的疗效及对PDGF、Lp-PLA2水平的影响

郑超 田作春 苏永超

(海南省第三人民医院心胸外科，海南 三亚 572000)

房间隔缺损(ASD)是临床上一种常见先天性心脏病，其中超过 2/3的患者为继发孔型，占先天性心脏病的10%～20%〔1,2〕。ASD属于先天性心脏畸形，在胚胎发育过程中原始房间隔发生异常，从而导致左右心房间出现孔隙。患者在ASD疾病早期一般无典型的临床症状和体征，但随着患者年龄增长及疾病进展，部分患者会出现劳力性呼吸困难，特别是大于40岁后病情发展迅速。如果没有及时进行治疗，该病容易进展为右心衰竭从而造成心功能恶化〔3,4〕。中老年 ASD 患者长期受心房血液分流的影响，常出现心功能不全、房颤、肺动脉高压等一系列的并发症。传统ASD的主要治疗方法是体外循环直视下修补，但因为其手术创伤大、切口长、术后并发症多等因素，目前选择此种治疗手段的患者越来越少〔5,6〕。近年来，随着微创技术的不断完善和发展，并伴随AMPLATZER 系列封堵器的国产化及ASD 介入治疗的广泛开展，使介入治疗已成为 ASD 的首选临床治疗方法。经胸微创房缺封堵术无须体外循环，减少了患者手术创伤，降低了患者并发症发生率，临床适应性更加广泛〔7,8〕。但进口AMPLATZER 系列封堵器价格昂贵，而国产器材有价格低廉的优势。本研究旨在探讨国产封堵器介入治疗老年ASD的疗效及其对患者体内血小板衍生生长因子(PDGF)、脂蛋白相关磷脂酶(Lp-PL)A2水平的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取海南省第三人民医院2016年1月至 2017年12月确诊的老年ASD 患者共60例，随机分为观察组(n=30，封堵器介入治疗)和对照组(n=30，体外循环直视修补术治疗)。纳入标准：所有患者经X线、心电图、临床及经胸超声心动图(TTE) 检查确诊为 ASD 继发孔型；患者均签署知情同意书。排除标准：多孔继发孔型ASD，非继发孔型 ASD，ASD 直径大于32 mm 者，ASD 边缘距腔肺静脉、静脉、房室瓣及冠状窦的距离小于4 mm者;有腔静脉血栓或心腔内血栓者。观察组男10例，女20例；平均发病年龄(63.76±14.66)岁；ASD直径为(26.38±5.44)mm。对照组男12例，女18例；平均发病年龄(62.74±15.92)岁；ASD直径为(25.97±6.32)mm。两组年龄、性别、ASD直径无明显统计学差异(P<0.05)。

1.2手术治疗方法 患者均在入手术室后进行诱导麻醉，麻醉后经口进行气管插管，并应用呼吸机进行辅助呼吸，常规监测心电、脉搏、动脉血压、末梢血氧饱和度及中心静脉压等生理指标。全部操作在肝素化下进行，术后皮下注射肝素 10 IU/kg，2 次/d，接受治疗3 d；口服阿司匹林，推荐剂量4 mg/kg，1 次/d，接受治疗3个月。术后给予抗生素 3 d 。

观察组〔9〕：局麻或全麻下进行穿刺右股静脉，经 ASD将6F端孔导管置入左上肺静脉，再将260 cm加硬交换导丝送入，并且沿导丝将测量球囊送入，通过TTE观察确认没有多孔 ASD及心房水平分流，并且测量球囊膨胀的直径，选择比 ASD 直径大2 mm 左右的封堵器，和传送器进行连接，在TTE和 X 线引导之下，沿输送长鞘送到左房，打开房盘和左房盘右，将封堵器腰部卡在 ASD缺损部位，通过TTE确定封堵器位置是否良好，从而将封堵器释放。

对照组：患者取平卧位，胸骨正中切口长约15 cm，纵行切开右心房，探查ASD的类型及大小，选取同ASD大小合适的自体心包片或者涤纶补片连续或间断由低处向高处对ASD 加以缝合修补。拔除主动脉、上腔静脉及下腔静脉插管，彻底止血，胸骨后纵隔及心包内各放置并固定引流管，关胸缝皮。

1.3评价指标 ①比较两组患者的手术成功率：由TTE复查明确封堵器位置、封堵效果； ②记录两组患者手术操作时长、术中切口长度、呼吸机使用时间、住 ICU时长情况；③术后并发症：心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全、瓣膜反流、术后感染等；④术后疼痛评分；⑤随访：采用信访、门诊复诊及电话询问相结合的方法，术后 3 个月两组患者复查超声心动图和 TTE检查：右房内径(RAD)、右室内径(RVD)、肺动脉收缩压(PASP)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1患者临床手术情况比较 观察组术后住ICU时间、手术时间、术后切口长度明显低于对照组，住院总费用明显减少，VAS评分明显降低，手术成功率明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 患者临床手术情况比较

2.2术后并发症比较 与对照组相比，观察组术后切口感染(4例 vs 2例)、心律失常(4例 vs 1例)、残余分流(3例 vs 1例)、胸腔积液(2例 vs 1例)等并发症总人数明显减少(P<0.05)。

2.3术后PDGF、Lp-PLA2比较 与治疗前相比，两组治疗后血清内PDGF、Lp-PLA2含量均显著下降(P<0.05)。与对照组治疗后相比，观察组血清内PDGF、Lp-PLA2水平显著下降(P<0.05)。见表2。

表2 术后PDGF、Lp-PLA2水平比较

2.4术后随访比较 与治疗前相比，两组治疗后RAD、RVD、PASP明显缩小(P<0.05)。与对照组相比，观察组随着手术时间的延长，RAD、RVD、PASP显著缩小(P<0.05)。见表3。

表3 术后随访比较

3 讨 论

ASD在疾病早期没有典型症状和体征，所有没有受到重视，大多数 ASD 患者就诊时已到中老年，主要以胸闷、乏力、心律失常等，并伴有心功能不全、房颤及肺动脉高压等改变。若早期没有得到有效治疗，晚期部分患者会发展为艾森曼格综合征，严重威胁患者生命。 治疗 ASD传统方式主要以体外循环直视修补术为主的外科手术，其适应性广，手术成功率高，但此手术需要体外循环和劈开胸骨，手术切口较长、术后恢复差、术后并发症发生率高。随着微创技术的不断完善和发展，并伴随AMPLATZER 系列封堵器的国产化及 ASD 介入治疗的广泛开展，经胸微创房缺封堵术已成为治疗ASD的新型微创技术。本研究结果表明，观察组患者采用封堵器介入治疗后，术后切口长度、手术时间、术后住院ICU时间明显缩短，住院总费用明显减少，VAS评分明显降低，手术成功率明显升高，观察组患者出现术后并发症的总人数明显减少，说明封堵器介入治疗无须体外循环，减少了患者手术创伤，加快了患者术后恢复，降低了患者并发症发生率，适应性更加广泛。同时，本研究结果表明封堵器介入治疗可以逆转患者血流动力学障碍，使左向右分流消失，右心容量负荷减小，右房和右室逐渐缩小，右室高动力循环状态减轻，肺动脉压力逐渐降低，心功能改善，临床效果显著。

PDGF是一种碱性蛋白质，主要贮存在血小板α颗粒中。PDGF 同时也是一种促细胞分裂剂，能够刺激多种细胞发生分裂、增殖。研究表明 PDGF 与它特异的受体结合，激活多种丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶，当血液凝固时由崩解的血小板释放出来并且被激活，具有刺激特定细胞趋化与促进特定细胞生长的生物活性，在血管重构中起重要作用。Lp-PLA2是磷脂酶超家族的一员，主要由成熟的淋巴细胞和巨噬细胞进行合成和分泌的。Lp-PLA2能够使血小板活化因子水解，并且丧失活性，并且能够将氧化卵磷脂水解，从而促进并介导炎症反应，引起血管内皮细胞受到损伤，导致大量的单核细胞发生浸润，继而降低粥样硬化斑块的稳定性和增强粥样硬化的形成〔10～12〕。本研究结果表明，说明封堵器介入治疗可以有效治疗老年心脏房间隔缺损，刺激创伤部位的毛细血管迅速收缩，降低创伤部位的血压与流速，促进血液凝固，加强肉芽组织的形成，促进伤口愈合并缩短愈合时间为创伤修复创造条件。同时，PDGF可以诱导受损的内皮细胞和上皮细胞发生分裂增殖，并且能够促进血管形成和再生〔13～15〕。

综上所述 ，经胸微创封堵器介入治疗ASD 相比体外循环直视修补术临床疗效更显著，手术创伤小，技术成功率高，治疗安全性高，改善患者预后，在适应证范围内可成为 ASD 的首选治疗方法。