氢吗啡酮自控镇痛治疗在胰腺癌中的应用1 例

帕孜热·赛福丁 维 拉 江 雪

（新疆医科大学附属肿瘤医院疼痛科，乌鲁木齐830011）

1.一般资料

男，53 岁，因“上腹部持续疼痛1 月”于2020-02 就诊于我院，病人上腹部疼痛，呈持续性胀痛，活动后、进食后、平卧时疼痛加重，夜间疼痛明显。采取屈膝俯卧位疼痛可稍缓解。完善相关检查诊断为“胰腺恶性肿瘤（T2N0M1IV 期）肝继发恶性肿瘤癌性疼痛”。经多学科讨论后制订化疗及镇痛方案，2020-02-07、2020-03-04、2020-03-12行3 周期化疗，治疗方案：吉西他滨1.6 g 静脉点滴 d1，d8 +注射用紫杉醇200 mg 静脉点滴d1、d8、d15。镇痛方案为：口服盐酸羟考酮缓释片20 mg，每12 h 一次，效果尚可，NRS 评分7～2 分，无爆发痛。

2020-04 因腹部疼痛加重收住我院，CT 提示：“胰腺癌化疗后，胰头肿物较前增大；腹腔及腹膜后多发淋巴结、肝内多发转移瘤”。疗效评价：PD，III 度骨髓抑制。调整化疗方案为：口服替吉奥胶囊 50 mg，每日2 次，并给予升白细胞、血小板对症治疗。会诊后因病人病情发展、疼痛加重，NRS 评分7 分，调整镇痛方案为：盐酸羟考酮缓释片40 mg，每12 h 一次，效果尚可，爆发痛平均0～1 次/天，NRS 评分7～3 分。

2020-06-02 再次因“上腹部持续疼痛5 月余伴右肩部、右侧腕关节间断疼痛1 周”入院。腹部疼痛性质仍为持续性胀痛，伴右肩部、右侧腕关节放射性点状疼痛，为针刺样，有右上肢尺侧麻木感，发作时间不定，为非事件性发作。口服盐酸羟考酮缓释片40 mg， 每12 h 一次，效果欠佳，疼痛影响夜间睡眠，饮食欠佳，小便无异常、大便成形稍干燥，每日1 次，伴有焦虑、情绪低落。给予口服盐酸吗啡片10 mg，每日2～4 次解救爆发痛，NRS评分8分。

2. 入院查体

精神欠佳、忧虑表情。KPS 评分60 分、NRS评分8 分。腹部凹陷、对称，触及压痛部位：中上腹。肝区未及叩击痛，肠鸣音4 次/分。右侧肩背部未见皮疹、瘀斑、瘀点，肩胛部、脊柱四肢未见畸形，右肩部、右上肢无红肿及肌肉萎缩，右侧肩峰部压痛(+)，右上肢外展受限。

3. 疼痛评估

病人诊断明确，经临床多学科讨论：确定腹部疼痛为肿瘤肿块压迫、脏器包膜紧张牵拉所致的癌性内脏痛，右肩部疼痛为肿瘤侵犯所致骨髓腔内压力变化、骨膜受刺激所产生的骨转移性癌痛，右侧腕关节放射性点状针刺样疼痛，右上肢尺侧麻木，与神经走行相关，考虑为肿瘤压迫神经根所致的神经病理性疼痛。

4.临床诊断

① 胰腺恶性肿瘤（T2N0M1IV 期） 肝继发恶性肿瘤骨继发恶性肿瘤；②癌性疼痛。

5. 镇痛治疗

根据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》等，针对腹部疼痛建议病人行“腹腔神经丛阻滞术”， 病人拒绝介入治疗。经多学科讨论，采用氢吗啡酮自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA)静脉泵镇痛对症治疗：初始氢吗啡酮剂量为每日8 mg，背景量为0.6 ml/h，PCA 量为0.3 ml，锁定时间始终为15 min。3 h 后，NRS 平均评分5 分，病人按压PCA 泵6 次，疼痛时仍有强迫性俯卧位，调整氢吗啡酮：背景量0.8 ml/h，PCA 量0.4 ml。24 h 后，NRS 评分4 分，共按压PCA 泵12 次，调整氢吗啡酮：背景量0.9 ml/h，PCA 量0.4 ml。48 h 后，NRS 评分2 分，按压PCA 泵14 次，调整氢吗啡酮：背景量1 ml/h，PCA 量0.5 ml。72 h 后NRS 平均评分1 分，无爆发痛。

镇痛治疗第1 天，该病人出现恶心、呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无便秘、头痛、皮肤瘙痒、烦躁、多汗等不良反应。给予多拉司琼注射液止吐治疗后症状缓解。

针对病人骨继发恶性肿瘤及神经病理性疼痛，给予唑来膦酸4 mg 抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，同时给予普瑞巴林胶囊75 mg，每日2 次镇痛对症治疗，用药3 天后，病人疼痛明显缓解，无明显头晕、嗜睡等不良反应。针对病人大便干燥，给予乳果糖口服液10 ml，每日3 次对症治疗。针对病人出现的焦虑、情绪低落等心理症状，请我院心理医学科会诊后给予富马酸喹硫平片1 片，睡前口服，并予以心理疏导及沟通，改善病人心理状态及睡眠。

2020-06-07 调整最终镇痛治疗方案为：口服盐酸羟考酮缓释片90 mg，每12 h一次，持续镇痛治疗，并继续口服普瑞巴林胶囊75 mg，每日2 次。用药24 h 后疼痛评估：NRS 评分平均2 分，24 h 爆发痛0 次。经治疗后病人疼痛较入院前明显缓解，睡眠及精神状态有改善。

出院随访：出院1 周、2 周、1 月后电话随访：病人规律镇痛治疗，NRS 评分2 分，24 h 平均爆发痛0～1 次。

专家点评

海军军医大学长征医院肿瘤科 王杰军教授：该病例属于诊断明确的胰腺恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤；疼痛诊断为神经病理性疼痛，属于难治性癌痛的一种。难治性癌痛在临床诊疗中，离不开多学科协作，本例病人持续性疼痛NRS 评分8 分，且伴有频繁爆发痛；疼痛治疗方案选择PCA 技术联合盐酸氢吗啡酮注射液无疑是值得推荐的快速镇痛方式。PCA 技术可实现快速、有效的镇痛治疗，亦能更直观的解救病人频繁爆发痛，真正真实现按需镇痛。同时，我们在临床工作中，还需重点关注因药物治疗引起的不良反应以及病人心理症状；及时对症处理、心理疏导，有助于改善病人睡眠及身心状态，提高生存质量。

天津医科大学肿瘤医院 王昆教授：本例病人为晚期胰腺癌，腹部及腰背疼痛近4 月，伴有被动体位。既往镇痛治疗采用口服阿片类药物，随着病情的进展，疼痛持续加重，时有无明显诱因的爆发痛，入院时镇痛效果不佳。经过评估，拟采用腹腔神经丛毁损治疗，但病人拒绝接受有创治疗。基于病人疼痛缓解不佳，时有爆发痛，考虑镇痛剂量不足，且需要解救药物控制爆发痛。采用PCA 镇痛方法给予滴定及爆发痛解救治疗，为快速达到有效镇痛和减少不良反应，采用阿片药物氢吗啡酮进行滴定，经过72 h 的剂量调整和观察，获得了有效的镇痛效果。在疼痛控制稳定后，转换为口服阿片类药物缓释剂出院。本例治疗的特点为，持续近4 个月的胰腺癌癌痛，疼痛剧烈并伴有爆发痛，口服药物缓解不满意，及时转换PCA，并采用强效的氢吗啡酮，达到了滴定和救援爆发痛的双重目的，在72 h 后有效的控制了疼痛。并在出院时转换为口服阿片缓释制剂。本病例提示，在癌痛剧烈伴有爆发痛、需要快速镇痛时，采用PCA 的方法可以达到快速滴定和控制爆发痛的目的。

中日医院 樊碧发教授：胰腺癌的侵袭、转移能力强，特别是神经浸润显著高于其他肿瘤，剧烈腹痛是晚期胰腺癌病人典型特征之一，几乎所有病人在临终前均有难以缓解的腹痛而备受折磨。胰腺癌疼痛治疗常以药物治疗为基础，同时联合运用手术、介入、神经阻滞术、心理、中医、放化疗等多学科协作、多模式联合、个体化综合治疗的模式。该病人因病情进展，疼痛逐步加重，同时伴有爆发痛，需要重新滴定阿片剂量。传统口服滴定达到镇痛所需时间往往较长，这期间病人饱受折磨。该病例优先采用氢吗啡酮PCA 模式快速滴定，及时、有效控制疼痛，为后续治疗奠定了基础。该病例对PCA 快速滴定重度癌痛病人至疼痛控制稳定后，转换口服或继续PCA 维持治疗的疗效及安全性做了探索，为临床治疗提供了宝贵经验。