脑血管病进修医师教学模式探讨

叶玉梅，许蓉，任依

脑血管病专科性强，近年来脑血管病的临床诊疗技术发展迅速[1-2]。进修教育主要面向毕业后的工作人群，是医师继续教育的重要组成部分[3]。由于脑血管病专业的复杂性和困难程度，基层医师脑血管病的实践操作机会少，到上级医院的进修学习对于基层临床医师的临床技能锻炼和提升尤为重要。首都医科大学附属北京天坛医院国家神经系统疾病临床医学研究中心每年都会吸引大量来自全国各地基层的脑血管病专业进修医师。传统进修教学方式包括带教、查房、病例讨论等，然而近年来随着新兴科技的迅速发展，传统的教学方式已落后于临床需要，涌现了期刊俱乐部教学、会商制度教学、标准化病人、角色扮演等教学新模式，同时新技术如三维立体打印等在教学中也已经实现应用。

1 传统教学方式

1.1 入科教育与岗前培训 北京天坛医院招收的进修医师来自全国各地不同级别的医院，各级医院的临床工作和工作流程都会有所差异，因此在进修医师进入临床学习前，都会进行相应的入科教育和岗前培训，使他们更好更快地适应新的环境。主要学习内容包括医院的医德医风、规章制度、医疗流程、病房手术室和门诊电子系统的使用等方面。

1.2 带教制度 进修医师进科后，统一按照培养计划学习。同时在科室中，会选派一位高年资主治或副高以上职称的医师一对一带教学习。带教老师会针对每位进修医师的个人情况和差异，制定个性化的培养计划和方案，对进修医师的临床技能予以规范加强，侧重传授其未掌握的临床技能及疑难危重症的诊疗。带教老师多放手让进修医师独立应对临床工作中的问题，独立进行脑血管的治疗操作，在遇到困难和疑惑时，带教老师作为第一责任人，及时进行答疑解惑。

1.3 教学查房和病例讨论 教学查房是最能锻炼进修医师临床思维的教学方法[4]，进修医师在一段时间对科室的熟悉后，将直接参与病房患者的管理。进修医师每天对患者的病情进行汇报，内容包括病史、检查、初步诊疗方案等，涉及手术的患者详细介绍手术方式、术前准备、术中注意事项和术后并发症处理等。在查房的过程中，带教老师针对典型病例对进修医师进行提问和讲解，有利于进修医师对临床技能的进一步提升。同时，科室定时组织专题病例讨论，安排高级职称的医师授课，结合典型病例，讲授解剖、临床诊治、影像阅片、手术技巧和新指南的解读学习。

1.4 学术活动拓展 北京天坛医院是一所以神经外科为先导，以神经科学集群为特色的医院，每年都会组织承接国家级和国际级别的学术会议。医院积极为进修医师提供参加学术会议的机会，一方面，进修医师可以从中学习先进的脑血管病诊治新技术和学术前沿进展，另一方面还可以获得在大会上展示展示自己的科研成果、报告典型和疑难病例并进一步提升业务能力的机会。

目前，传统教学模式在我国进修医师的教学实践中仍占据主导地位，具有以下优点：带教老师可以发挥主导作用，传授内容更为系统，师生直接交流，所需成本较低等。然后随着医学研究的发展，传统教学的不足逐渐凸显：费时费力形式呆板，知识面较为局限，进修医师个人自主学习积极性不够等。

2 新教学模式的探讨

2.1 新的临床教学模式的探索

2.1.1 期刊俱乐部方法 期刊俱乐部教学方法由带教老师组织，每周进行一次。主要内容为学习脑血管病方向的重要文献和最新研究成果。俱乐部活动由带教老师支持，进修医师为报告者。报告内容和带教老师协商，选取重要且先进的脑血管病研究文献。报告者精读文献，以PPT形式展示和汇报。俱乐部成员互相提问，最后由主持人点评。在天坛医院脑血管病重症科对期刊俱乐部教学法的总结发现，该方法可有效提升进修医师的科研素质和能力[5]。

2.1.2 会商制度教学 会商制度教学教学方法又称病例会商，选取典型或重点疑难脑血管病例作为会商对象。进修医师首先要熟悉病例的病史和相关检查，对重点问题进行相关文献的检索。会商中专家对病例发表意见，会商结束后，再组织进修医师进行小结和讨论，系统分析专家们的意见建议，结合文献查阅结果和循证医学证据，拟出初步的诊疗方案。实践证明，会商制度应用于进修医师的临床教学中，锻炼了进修医师诊治类似疑难典型病例的思维和能力，获得了满意的教学效果[6]。

2.1.3 标准化病人方法 标准化病人教学指对具有一定医学知识的正常人或患者进行标准化的培训，标准化病人能模仿和展现患者的临床问题，培训具体内容包括疾病相关理论学习、临床特征模拟和演示等。通过该教学方法有效缩短了教学和临床的距离，医学相关伦理问题得到有效规避[7]。自天坛医院神经病学中心引入标准化病人教学方法十余年时间里，不断完善该教学模式，进修医师在教学满意度调查中对该模式的评价较高。

2.1.4 角色扮演法等 角色扮演法首先由带教上级医师向进修医师介绍教学的具体方法和承担角色的任务，进修医师在角色转换之前要熟知病房患者的病情，认真准备相关指南和最新研究进展。在上级医师引导下，先由主管大夫对患者病情进行汇报，进修医师扮演二线上级医师对病情进行详细询问和检查判读分析，制订初步治疗方案。最后由带教老师对整个过程进行评价。在脑血管病房开展的角色扮演教学法，极大带动了进修医师的查房积极性，达到了最佳的实践效果[8]。

2.2 利用新技术的教学模式

2.2.1 三维手术影像技术教学 一体化三维手术影像系统通过与手术显微镜相结合，形成立体图像，能展现显微镜下纵横交错的血管，细小的血管分支和解剖空间关系[9]。对手术进行实时直播或手术影像录制，将手术解剖、技巧和操作向进修医师进行展示，可以解决二维视野的弊端。天坛医院脑血管病手术间在2011年就配置了三维手术影像系统，对进修医师的手术技能训练起到巨大推动作用。

2.2.2 三维打印技术 传统解剖教学通过二维图谱学习，理解记忆困难，通过三维打印脑血管模型进行教学，打印出可触摸、可复制、精度高的模型，教学效果明显优于传统方式[10]，可以提高进修医师对脑血管病形态学的评估效果，辅助进修医师进行手术操作的练习。另外三维打印技术还可以为进修医师提供更真实的手术模拟环境，有利于医师对手术技能和手术过程的理解。

2.3 利用网络平台的教学模式

2.3.1 微信平台 随着社交软件的兴起，医院对如何利用社交网络的便捷性，整合碎片时间进行学习也在不停地探索。通过微信平台，发布日常教学通知、病房排班、会议通知等，具有快捷方便高效的特点。通过建立微信群，增进进修医师间的交流和信息共享[11]。微信平台发布公众号文章，通过阅读分享相关脑血管病文献，拓展学习的时间和空间。微信平台能够促进进修医师和带教老师、教学部门之间的交流，提高教学效率。

2.3.2 网络课程 通过大规模网络开放课程，发挥进修医师学习的互动性和参与性，实现教育资源共享。天坛医院脑血管病中心向进修医师开放专业网络课程，通过自主学习发现问题，在现场教学中进行提问解决。同时网络课程可以不断循环播放，对掌握的知识进行巩固。

进修医师教育是医学教育中不可缺少的一环，通过良好的进修培训，可以实现进修医师理论和技能的更新，从而更好地开展基层脑血管病的诊疗工作。随着新兴技术和教学创新模式的不断出现，传统的课教学方式显然不能完全适应继续医学教育的特点。如何利用新兴技术和丰富网络对进修医师继续教育的方法和内容，是国内教学医院提高教学水平的必经之路，希望首都医科大学附属北京天坛的探索能为医学继续教育事业提供有益借鉴。